A végstádiumú kardiológiai betegek ellátása

A betegek egyre nagyobb hányadát sikerül drága, de hatásos terápiákkal életben tartani, életminőségüket javítani. Ezzel párhuzamosan folyamatosan növekszik a végstádiumú szívelégtelen betegek csoportja. Az így fellépő új betegellátási igényeknek megfelelve új szemléletnek kellett megjelennie a kezelésben a hagyományos orvos-beteg kapcsolatokhoz képest. E szemléletmód eredete a kezdetben kizárólag daganatos betegek ellátására szakosodott hospice-ok palliatív ellátásában kereshető. A hospice-mozgalom eredetileg Angliából indult el Saunders munkássága nyomán a 70-es években. Munkatársai segítségével kidolgozták a végstádiumú daganatos betegek életminőséget növelő komfortterápiáját.

A palliatív ellátás és a hospice-rendszerek működésének elméleti ismerete és részbeni gyakorlati átvétele ma már – főként a Hospice Egyesület és az országszerte létrejött hospice-ok aktív munkájának köszönhetően – Magyarországon is elterjedt a daganatos betegeket ellátó orvosok és családtagjaik körében.

Az új szemléletmód igényét a 90-es években befejeződött nagy betegszámú kardiológiai vizsgálatok alapozták meg. Itt szembesült az orvostársadalom azzal a ténnyel, hogy az addig szívelégtelenség esetén tiltott szerként ismert, amúgy magas vérnyomásnál és infarktusnál már évtizedek óta használt béta-blokkolók hatásosak, és impozáns élethossz-növekedést okoznak az eddig 5-8 hónapos túlélési idejű szívelégtelen betegeknél. Ezzel párhuzamosan az orvosi elektronika fejlődésével megjelentek a betegbe ültethető első defibrillátorok, illetve később speciális, a szív összehúzódásának erejét fokozó pacemakerek is. Ezek a klasszikus pacemakerekhez külső formájukban igen hasonló eszközök jelentős terhelhetőségnövekedést jelentenek a beteg számára, a defibrillátorok esetében pedig kivédik a szívelégtelen betegeknél leggyakoribb halálokként észlelt kamrai tachycardiákat és kamrafibrillációkat.

Mindezen új lehetőségek alkalmazása oda vezetett, hogy a szívelégtelenség diagnosztizálásától számított pár hónapos eddigi túlélés évekre növekedett.

Mivel a gyógyszerek és eszközök a Magyarországon is a leggyakoribb halálokként észlelt ér- és szívbetegségek kezelésének alappilléreivé váltak, ez a növekedési folyamat hazánkban is észlelhető. A növekvő számú, a társadalombiztosítás által teljes mértékben finanszírozott eszközbeültetés, a béta-blokkolók, az ACE-gátlók és egyes vízhajtók alkalmazásának bővülésével a magyar orvostársadalom most szembesül azzal a ténnyel, hogy az egészségügyi ellátásban a szívelégtelen betegek szükségletei jelentősebbé válnak. E betegek éveken keresztül szoros kontrollal és megfelelő ellátással jó minőségű életet élhetnek, de a szívelégtelenségük végstádiumában, a daganatos betegekhez hasonlóan, másfajta, komplex látásmódot igénylő ellátásra szorulnak. Ezen betegcsoport palliatív szemléletű ellátási igénye a fejlett egészségügyet fenntartó országokban az új gyógyszerek és eszközök bevezetése után 5-6 évvel jelentkezett érezhető mértékben, Magyarországon most körvonalazódik a komplexebb szemléletű betegellátás igénye.

Miről is van szó? A szívelégtelenség diagnózisának kimondása után a beteg jelenleg kórházi kardiológiai osztályra kerül, ahol gyógyszereinek felépítését (ami lassú, akár hetekig, hónapokig tartó folyamat is lehet) elindítják, majd stabil állapot esetén a családorvos az elindított terápiát folytatja, ideális esetben tovább finomítja. Ennek hatására a beteg állapota és életminősége javul. Az elkövetkező hónapokban, években legtöbbször elegendő a rendszeres kardiológiai kontroll, megfelelő beteg- és hozzátartozó-oktatás, életvezetési tanácsadás.

A betegségfolyamat következő fázisában a csökkenő szívizomerővel párhuzamosan dekompenzációk, tüdővizenyők, gyengeségek, ritmuszavarok jelentkeznek, ismételt kórházi ellátást téve szükségessé. Általában ilyenkor lesz szükség a megfelelően kiválasztott betegek esetében a defibrillátorok és speciális pacemakerek beültetésére az erre szakosodott centrumokban. Innentől a betegek kontrollját is több orvos végzi, mindegyikük egy-egy részfeladatot lát el, de sajnos a köztük lévő megfelelő kommunikáció nincs megoldva az esetek jelentős részében. A pacemakercentrumokban megvizsgálják a beültetett eszköz működését, a kardiológiai szakrendeléseken kontrollálják a gyógyszeres kezelést, míg a családorvosoknál a rendszeres gyógyszerfelírás zajlik. A párhuzamos kontrollok során az egészségügyi szakemberek keveset tudnak törődni a betegek megváltozott, egyre romló egészségi állapotával összefüggő pszichés problémákkal, nehézségekkel, illetve a családtagok oktatásával a betegséget illetően. Állapotromlás esetén a betegek részben az eszközös centrumokba, részben kardiológiai, részben általános belgyógyászati, intenzív osztályokra kerülnek a területi adottságoktól és panaszaiktól függően. E helyek részben ismeret-, részben időhiány miatt csak részterületen tudnak a betegek számára hatékony segítséget nyújtani.

A szívelégtelenség végstádiumában a betegek fő panasza a szorongás, a depresszió, a gyengeség, a fulladás, a fájdalomszindrómák, a székrekedés. Ezek a tünetek megegyeznek a daganatos betegség esetén megjelenő panaszokkal, amelyek kezelése részben már megoldott a daganatos betegeknél bevezetett komplex terápiákkal. A rendelkezésre álló ismereteket a hospice palliatív ellátásból jött szakemberek biztosították a kardiológustársadalom felé. A daganatos betegek ellátásához hasonló, az aktív kardiológiában eddig ismeretlen etikai kérdések merülnek fel: az újraélesztés megkísérlésének kérdése, az intenzív osztályos kezelés abbahagyása, a lélegeztetőgépre tétel, a mesterséges táplálás kérdése, vesepótló kezelés alkalmazása. Felmerültek olyan speciális kérdések is, mint a defibrillátor kikapcsolása; ez a betegek egy részénél akár a pár órán belüli, a páciens tudtával bekövetkező elhalálozással járhat együtt.

E kérdések megválaszolására interdiszciplináris csoportok kialakítására került sor szinte az összes nyugat-európai országban és egyes kelet-közép-európai államokban is. E csoportok invazív kardiológusokból, belgyógyászokból, palliatív ellátásban jártas szakemberekből, pszichológusokból, lelkigondozókból állnak, s nemcsak a beteget, hanem a családot is támogatják a betegágy mellett meghozandó döntésekben. Ilyen jellegű munkacsoportok kialakítására Magyarországon is szükség lesz. Rendezésre váró fontos feladat lesz a rendszeresen működő beültetett eszközök leállításának jogi és etikai aspektusa, a magyar jogszabályi hátterek kialakítása, valamint a betegek és hozzátartozóinak megfelelő felvilágosítását szolgáló ismertetőanyagok létrehozása.

A szerző a Budai Irgalmasrendi Kórház kardiológus szakorvosa

A legkevesebb pénzt Málta fordítja szívgyógyászatra, 5,93 eurót, míg Finnország – ahol a legmagasabb a szívbetegséggel élők aránya – ennek csaknem tízszeresét, 54,83 eurót.

A British Heart Foundation által kiadott tájékoztatás szerint az 1970-es évek óta folyamatosan csökken a szívbetegségben szenvedő britek száma, ám sokaknak folyamatos utókezelésre van szükségük. Összesen 2,7 millió szívbeteg részesül gondozásban, s számukra minőségi kezelést biztosítanak. Az alapítvány jelentésének egyik érdekes adata, hogy a szívbeteg rokonaikat ápolók munkája évi 1,59 milliárd eurós kiesést jelent a brit gazdaság számára.

A toplistán a britek után a németek következnek fejenként 83,81 euróval, harmadikak a svédek 70,62 euróval. Magyarország is szerepel a listán: az egy főre jutó 10,97 euróval harmadikok vagyunk hátulról, csak a letteket (7,73) és a máltaiakat (5,93) tudjuk megelőzni.

A legkevesebb pénzt Málta fordítja szívgyógyászatra, 5,93 eurót, míg Finnország – ahol a legmagasabb a szívbetegséggel élők aránya – ennek csaknem tízszeresét, 54,83 eurót.

A British Heart Foundation által kiadott tájékoztatás szerint az 1970-es évek óta folyamatosan csökken a szívbetegségben szenvedő britek száma, ám sokaknak folyamatos utókezelésre van szükségük. Összesen 2,7 millió szívbeteg részesül gondozásban, s számukra minőségi kezelést biztosítanak. Az alapítvány jelentésének egyik érdekes adata, hogy a szívbeteg rokonaikat ápolók munkája évi 1,59 milliárd eurós kiesést jelent a brit gazdaság számára.

A toplistán a britek után a németek következnek fejenként 83,81 euróval, harmadikak a svédek 70,62 euróval. Magyarország is szerepel a listán: az egy főre jutó 10,97 euróval harmadikok vagyunk hátulról, csak a letteket (7,73) és a máltaiakat (5,93) tudjuk megelőzni.-->