A szívritmuszavarok gyógyítása katéterrel

A gyógyszeres kezelés mellett sikertörténet a komputertechnológia, mérföldkőnek számít a háromdimenziós képalkotó eljárás alkalmazása.

A ritmuszavarok a kardiovaszkuláris megbetegedés és halálozás szempontjából két jelentős csoportra oszthatók. A ritmuszavarok egy része nem növeli a halálozást, viszont komoly tüneteket okozhat, így jelentős megterhelést ró az egészségügyre, mert növeli a kórházi felvételek és az ambuláns vizitek számát. A másik csoportba tartoznak az ún. rosszindulatú ritmuszavarok, amelyek akár priméren, akár valamilyen betegséghez társulva jönnek létre. A rosszindulatú szívritmuszavarok jelentőségét éppen az adja, hogy a jelenlegi adataink alapján a hirtelen halál előfordulásáért nagymértékben felelősek lehetnek.

Kezelhetőségük alapján a ritmuszavarokat szintén alcsoportokra oszthatjuk. Az utóbbi időkig a kezelés kizárólagos formáját a gyógyszeres kezelés jelentette. Más betegségektől eltérően azonban nagyon korán kiderült, hogy a szívritmuszavarokra ható ún. antiaritmiás gyógyszerek mellékhatásai a többi gyógyszertől eltérően fokozottabbak lehetnek, gyakran adverz reakciót válthatnak ki, így a szívritmuszavarok előfordulását ronthatják, sőt az ún. proaritmiás hatásuk révén új rosszindulatú, akár halálos ritmuszavar kialakulását is eredményezhetik.

Ez a tény és az időközben kifejlesztett transzkatéteres elektrofiziológiai vizsgálatok nyitották meg a szívritmuszavarok történetének új fejezetét, amit joggal nevezhetünk akár sikertörténetnek is. Az utóbbi évek technológiai fejlődésének eredményeként ma már a szívritmuszavarok többsége transzkatéteresen, más szóval szívkatéteres beavatkozással meggyógyítható. A kezelés azonban - egyértelmű előnyei ellenére - csak korlátolt mértékben elérhető hazánkban. Ennek fő oka az, hogy csúcstechnológia meghonosítását igényli a kórházakban. A szívritmuszavarok kezelése az a terület, ahol talán a legplasztikusabban válik nyilvánvalóvá az, hogy a modern technológia hogyan képes megváltoztatni az addigi gyakorlatot.

A szívritmuszavarok mechanizmusát az ún. szív-elektrofiziológiai vizsgálatok során tárjuk fel. A katéteres vizsgálat az, ami a pontos aritmiamechanizmust képes feltárni. A vizsgálat során több diagnosztikus katétert helyezünk a szív meghatározott üregeibe. A szív különböző pontjainak elektromos ingerlése és többi területéről történő ingerületelvezetés során sikerül a ritmuszavar mechanizmusát megállapítani. A mechanizmusért felelős anatómiai vagy elektromos eltérést arit-

miaszubsztrátnak hívjuk. Ezért a legtöbb diagnosztikus vizsgálat a szubsztrát azonosítására, míg a közvetlenül ezt követő beavatkozás a szubsztrát megszüntetésére szolgál.

Nem nehéz azt belátni, hogy a komputertechnológia fejlődése és a miniatürizáció mekkora lökést adott a vizsgálatok fejlődésének. Míg a nyolcvanas években közel száz méter hosszú papírcsík lassú tanulmányozása, nyolc-tíz órás vizsgálat során vezetett a diagnózishoz, addig napjainkban szinte valamennyi fázis digitalizált, így a diagnózis a szívritmuszavarok többségében 30 percen belül megállapítható. A technológiai fejlődés másik fontos fázisa azon energiaforrások fejlesztése volt, amelyek biztonságosan lehetővé teszik az aritmiáért felelős terület elroncsolását. Az utóbbi időben rádiófrekvenciás energiát használtunk, ugyanakkor újabban még biztonságosabb energiaforrások is elérhetőek, mint például a cryoenergia (vagy fagyasztás).

A ritmuszavarok kezelésében azonban a legjelentősebb előrehaladást mégis a modern képalkotó eljárások megjelenése jelentette. Napjainkban olyan háromdimenziós képalkotó eljárások állnak rendelkezésünkre, ahol a szív üregeinek alakja mellett azokban az ingerület terjedési útja is pontosan feltérképezhető (ábra). Míg korábban csak olyan ritmuszavarokat tudtunk gyógyítani, amelyeknek aritmiaszubsztrátja egyszerű volt, ma a komplex szubsztrátumok is identifikálhatóak. Emiatt a ritmuszavarok kezelésében jelentős eltolódás jött létre. A klinikai gyakorlatban a ritmuszavarok többségéért - a kórházi felvételek mintegy 65 százalékáért - felelős pitvarremegés a nagy nemzetközi centrumokban a beavatkozások 50 százalékban szerepel indikációként. Ez 5 évvel ezelőtt alig érte el a 2 százalékot, és kizárólag a nemzetközi csúcscentrumokban volt elérhető.

A transzkatéteres ablációs beavatkozások a világ legtöbb országában a legjobban finanszírozott egészségügyi beavatkozások közé tartoznak. Ennek oka egyszerű, úgynevezett egypontos terápiás beavatkozásról van szó. A mindössze 2-3 órás katéteres beavatkozás egész életen át tartó antiaritmiás gyógyszerszedést vált ki sikeres kezelés esetén. A sikerarány pedig egészen kiváló, a ritmuszavar típusától függően akár a 99 százalékot is elérheti, de még a kísérleti stádiumban lévő pitvarfibrilláció transzkatéteres gyógyítása során is meghaladja az 50 százalékot.

A költséghatékonyságot illetően meggyőző nemzetközi adatok állnak a rendelkezésünkre. Átlagosan a jobb és a rosszindulatú ritmuszavarokat egy csoportba számítva, a gyógyszeres kezeléssel összehasonlítva, a sikeres ablációs beavatkozás kb. 21 ezer dollár megtakarítást jelent évente betegenként. Ezzel szemben a beavatkozás átlagos költsége 5 ezer dollár, azaz már az első évben is jelentős megtakarítást jelent. Ha figyelembe vesszük azt, hogy igen gyakran szívritmuszavarban szenvedő gyermekeken végezzük el a beavatkozást, akkor ez az összeg még jobban felértékelődik.

Hazánkban a finanszírozás helyzete felemás. A transzkatéteres ablációs beavatkozások eseti finanszírozása megfelelő, ugyanakkor az országban a környező országokhoz képest is jelentős lemaradás tapasztalható a beavatkozások számát illetően. A hasonló fejlettségű és méretű Csehországban 2003-ban 1200 transzkatéteres ablációs beavatkozást végeztek, hazánkban ezzel szemben mindössze 700-at. Amennyiben az intervencionális kardiológiában egészen kiváló Franciaországgal vetjük össze adatainkat, a lemaradás még jelentősebb, hiszen tízmillió lakosra lebontva ott több mint 1500 beavatkozás történt. 2004-ben történhet igazi áttörés Magyarországon. Az eddigi adatok alapján mintegy 1100 beavatkozás várható, ami jelentős növekedés, de ezzel együtt is csak a lemaradás csökkentéséhez elegendő.

A nemzetközi és saját tapasztalataink egyértelműen azt mutatják, hogy a ritmuszavarok többsége hazánkban is az erre kialakított speciális centrumokban nagy hatékonysággal és sikeraránnyal gyógyíthatóak, ebben mérföldkőnek számít a háromdimenziós képalkotó eljárások megjelenése. A komplex rendszerek segítségével korábban olyan megközelíthetetlennek gondolt ritmuszavarok is, mint a pitvarremegés, a rosszindulatú kamrai tachycardia és a veleszületett szívfejlődési rendellenességekhez társuló szívritmuszavarok is gyógyíthatóvá váltak. Ugyan a térképező rendszerrel végzett beavatkozások jelenőségét a finanszírozás is felismerte, a sikertörténet valódi kiteljesedéséhez a magyarországi ablációs számok jelentős növekedésére van szükség.