Sok kárt okozott a patikaliberalizáció

A gyógyszerellátással kapcsolatos mélyebb összefüggések keresését indokolja az is, hogy a kormány új egészségügyi vezetése „Bizalom és partnerség” címmel közzétett programtervezetében az egészségügyi ellátásoktól a minőség javulását várja, ugyanakkor a gyógyszerellátásra fokuszálva a lakossági és biztosítói kiadások egyidejű csökkenését ígéri. Kérdés tehát, hogy a jelenlegi szabályozási környezetben, a gyógyszerre szánt központi és lakossági források egyidejű csökkentése mellett, lehet-e a gyógyszerellátás minőségének javulásával számolni. A kérdésre – a teljesség igénye nélkül – két szempontból keressük a választ.

A lakossági gyógyszerellátás alapvető minőségi tényezője a gyógyszerek tér- és időbeli hozzáférhetőségének biztosítása: jogos elvárás, hogy a szükséges gyógyszerek ne csak a városokban, hanem a kistelepüléseken is beszerezhetők legyenek, illetőleg sürgős esetben a patikák normál nyitvatartási idején túl is lehessen gyógyszerhez jutni. E két igény megfogalmazásakor azonban nyilvánvalóan ésszerű kompromisszumra van szükség, mert a hozzáférhetőség nem lehet korlátlan: vannak olyan kistelepülések, amelyek gyógyszerfogyasztása nem elégséges egy gyógyszertár fennmaradásához, és az ügyeleti ellátás sem szervezhető meg mindenhol. Beavatkozásra van tehát szükség, amelynek célja a gyógyszerészetileg indokolt és gazdaságilag aktuálisan lehetséges megoldás megkeresése.

A politika, a társadalom és a szakma között kialakult korábbi „kompromisszum” lehetővé tette, hogy azokon a (kis)településeken, ahol a gyógyszerfogyasztási és árrésviszonyok közepette rentábilisan nem működtethető közforgalmú gyógyszertár, ún. fiókgyógyszertárak létesüljenek, amelyek a teljes körű gyógyszerellátást rövidebb nyitva tartással biztosítják. Azokon a – jellemzően 1000-1500-nál is kisebb lélekszámú – településeken pedig, ahol létezik háziorvosi rendelés, azonban még a fiókgyógyszertárak sem működtethetők rentábilisan, a kompromisszum a háziorvosnak tette lehetővé a rendelőben ún. kézigyógyszertár tartását. Ezzel a megoldással a liberalizációt megelőzően mintegy 3300 helyen volt biztosított a gyógyszerellátás. Ez egy jól működő rendszer volt, abból a szempontból mindenképpen, hogy országosan az ötvenet sem érte el azoknak a kistelepüléseknek a száma, ahol az orvosi ellátás mellett nem volt gyógyszertári szolgáltatás.

Ma az új gyógyszertárak döntő többsége a városok eddig jól ellátott térségeiben és a bevásárlóközpontokban nyílik. Ez egyrészt az adott települések ellátásának átstrukturálódását okozza, másrészt a város és a vidék közötti korábbi egyensúlyt is megbontja: a városok és plázák forgalomelszívó hatása az eddiginél is erőteljesebben érvényesül. Ez a második éve tartó erőteljes forgalomcsökkenés negatív hatásával együtt a kistelepülések kis patikáinak olyan bevételkiesést okoz, amely a korábban is borotvaélen táncoló vidéki gyógyszerellátást szinte lehetetlen helyzetbe hozza. Az üzemgazdaságilag veszteséges patikák döntő hányada ebből a körből kerül ki.

A csökkenő fedezeti hányad először a tartalékok felélésével jár, aztán a nagykereskedővel szemben adósodik el a gyógyszertár, majd a nehezedő feltételek a működtetés minőségi elemeit kezdik ki: a romló készletezés ellátási zavarokat generál, és a hozzáférési esélyegyenlőség sérülését okozza. A leépülő patika végül a munkatársait sem tudja fizetni. Ennek a leépülésnek már az elején másodlagossá válik a generikus helyettesítés (hiszen az tovább növeli a veszteségeket), egyre kevésbé érvényesül a szakmai kontroll (mert megnő az eladási kényszer), és háttérbe szorulnak a minőségi tényezők. Mivel ez a folyamat sok vidéki gyógyszertárat érint, a vége könnyen az ottani ellátás elsorvadása lehet. Mielőtt tehát a vidék „megmentése” érdekében újra előtérbe kerülnek a mozgó patikák és a gyógyszer-automaták, vagy kistérségi centrumokból akarnák a környező települések ellátását biztosítani, jó lenne végre azokat az elmaradt intézkedéseket foganatosítani, amelyek a gyógyszerellátás működőképességét garantálják. A kistelepülési patikák megszűnése miatti forgalmi koncentráció drámai mértékben megnöveli a hozzáférés társadalmi költségeit, és komoly orvosszakmai kockázatokat is hordoz.

Az új gyógyszertárak létesítésének következményeit az ágazati szaklétszámban bekövetkező változások szemszögéből is érdemes elemezni. Már a liberalizáció kezdetét megelőzően is jól látható humánerőforrás-problémák voltak az ágazatban, mivel az utolsó 15 évben mintegy 600 új patika és 700 új fiókgyógyszertár létesült, s a szaklétszám növekedése az igényekkel alig tudott lépést tartani. A 2000 gyógyszertárban és a 700 fiókgyógyszertárban 2006-ban az átlagos statisztikai létszám szerint 4900 gyógyszerész, 6600 (szak)asszisztens és 2830 egyéb beosztású személy dolgozott. A liberalizáció kezdete óta alig 3 százalékkal nőtt a gyógyszerészi és asszisztensi ágazat statisztikai létszáma (5020 és 6800), ugyanakkor a gyógyszertárak számának növekedése – 2008. júliusi adatok szerint – már 15 százalék körüli (több mint 320 új patika kapott engedélyt). Mivel a szakágazati aggregált heti működési idő kb. 3-4 százalékkal növekedett, az eltelt másfél évre a munkavégzésre egyidejűleg rendelkezésre álló szakképzett létszám legalább 8 százalékos csökkenésével kell számolni.

A nehezedő helyzetet fokozza, hogy a határon túli magyar anyanyelvű területekről a gyógyszerészek beáramlása megállt, és elindult a fiatal, nyelveket beszélő szakemberek nyugat-európai országokba vándorlása. A növekvő igényekkel a képzés nem tart lépést: a négy gyógyszerészképző helyen az idén 180-nál kevesebb a frissen diplomázottak száma, és ez nem elegendő az új patikákba és a nyugdíjba vonulók pótlására (főleg úgy, hogy a gyárakba, a közigazgatásba és az intézeti gyógyszerellátásba szükséges utánpótlást is ebből a körből kell megoldani). További súlyosbító tényező, hogy nagyon rossz szerkezetű a korfa: jelentős a nyugdíjaskorúak és a nyugdíj előtti éveikben lévők aránya. A munkaerőhiány a bérigény növekedését és a fluktuáció felpörgését is eredményezi, valamint olyan patikai tevékenységek elhanyagolását, amelyek a nagy munkaerőigény mellett veszteségesek (pl. magisztrális gyógyszerkészítés).

A gyógyszertár szakmai tevékenységével szemben támasztott követelmények ma már messze meghaladják a gyógyszerbiztonsági előírások és a logisztikai jellegű feladatok teljesítésének kötelezettségét: a társadalom joggal várja el a minőségi ellátást, hogy a beteg a patikában az orvosságokkal kapcsolatos valódi többletinformációkhoz jusson, tanítsák meg a különleges készítmények használatára, figyelmeztessék a lehetséges kockázatokra, szűrjék ki az egymással nem szedhető medicinákat, azaz a gyógyszerész a gyógyszeres terápia valódi irányítójává váljék. Az egészség- és a gazdaságpolitika pedig joggal várja el, hogy a több százmilliárd forintos támogatás költséghatékony módon kerüljön utalványozásra, aminek az előfeltétele a beteg együttműködő készségének (szaknyelven compliance-ének) biztosítása.

A gyógyszerész megfelelő tevékenységével érhető el, hogy a beteg ne csak megvegye, hanem adekvát módon használja fel orvosságait. Jogos elvárás, hogy a gyógyszerész kapcsolódjon be az egészséges életmód promóciójába, a prevencióba, valamint a krónikus betegek gondozásába. Ennek a tevékenységnek a végzését a különösen a városokban kialakult szakemberhiány ma már komolyan gátolja.

A szaklétszám, a felkészültség és a minőség közötti összefüggés világos. A gyógyszertári szolgáltatás minőségének többet kell jelentenie a csillogó officinánál és a villogó reklámoknál: a felkészült szakembereket is megfelelő létszámban kell tudni biztosítani. A szakember-ellátottság alakulását nyilván másként ítéli meg a patikalétesítésben érdekelt vállalkozói-befektetői kör, az államigazgatás és a szakma. Abban azonban minden felelősen gondolkodó szereplő egyetérthet, hogy gyógyszerész nélkül a patika nem működhet, mert a betegnek szüksége van rá. A patikaliberalizáció hatásainak elemzésekor és a szükséges korrekciók tervezésekor ezt a szempontot sem szabad figyelmen kívül hagyni.

A szerzők: dr. Bodrogi József közgazdász (ELTE Egészséggazdasági Kutató Központ) és Hankó Zoltán alelnök (Magyar Gyógyszerészi Kamara)