Vérzsír: harmadolható betegségek

Az említett betegségeknél megjelenő érelváltozások hátterében az esetek többségében a dohányzás, az elhízás, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a kóros vérzsírösszetétel, illetve a mozgásszegény életmód áll (a legtöbbször több tényező együtt). Természetesen nem a magyar népet sújtó, a sors által meghatározott végzetről van szó. Ha valaki kora gyermekkorától rendszeresen mozog, állati zsírban szegény, rostban, növényi olajban gazdag, energiatudatos táplálkozást (pl. mediterrán étrend) folytat, nem dohányzik, és a stresszes szituációkat megfelelően tudja kezelni, akkor sokkal kisebb az esélye annak, hogy szívizominfarktusban vagy agyvérzésben haljon meg.

A 20. század második felében és különösen az utolsó évtizedeiben nyilvánvalóvá vált és bizonyítékok sora igazolta, hogy az érelmeszesedés talaján kialakuló érkatasztrófák hátterében valamilyen vérzsíreltérés is kimutatható. A vérben meghatározható zsírok két fő csoportja a koleszterin, illetve a triglicerid természetű részecskék. A koleszterinnél megkülönböztetünk védő, „jó” koleszterint (HDL-koleszterin) és érkárosító, „rossz” koleszterint (LDL-koleszterin). A vérben mérhető összkoleszterin szintjét a táplálékkal bevitt, csak az állati élelmiszerekben megjelenő külső koleszterin és a májban termelődő úgynevezett belső koleszterin határozza meg. Naponta átlagosan hasonló nagyságrendben termeljük és fogyasztjuk a koleszterint. Azonban nem elfelejtendő, hogy „jó” koleszterint nem tudunk enni, ez csak a szervezetben termelődik. A meglévő HDL-koleszterin szintjét viszont bárki könnyedén csökkentheti, ha dohányzik, ha nem mozog rendszeresen és ha zsírdúsan táplálkozik.

A 80-as évek végén a koleszterinszint csökkentésében forradalmi változást hozott egy új gyógyszercsoport megjelenése, a belső koleszterin termelődését gátló sztatinok forgalomba kerülése. Fő tulajdonságuk, hogy dózisuktól függően csökkentik a májban termelődő „rossz”, LDL-koleszterin szintjét. Ugyanakkor kismértékben emelik a védő koleszterin- és csökkentik a trigliceridszintet is. A 90-es évek közepétől egyre-másra közölték a nagy, nagyobb és egyre nagyobb klinikai vizsgálatok eredményeit, amelyek azt igazolták, hogyha 30-40 százalékkal sikerül csökkenteni az LDL-koleszterin szintjét, akkor 20-30 százalékkal csökkenhet a szívizominfarktus vagy az agyvérzés előfordulása, illetve az általuk okozott halálesetek száma. Gondoljanak bele, hogy minden harmadik megbetegedés és/vagy halál kivédhető! Aztán a klinikai bizonyítékokkal párhuzamosan újabb és újabb, még hatásosabb sztatinok jelentek meg. Ugyanaz a kezdő adag (általában 10-20 mg naponta) még jelentősebb LDL-koleszterin-csökkentést eredményezett. Így eljutottunk a 40-50 százalékos ártókoleszterin-csökkenéshez. 2004-re eljutottunk oda, hogy bizonyítékok voltak a kezünkben, ha az LDL-koleszterint 50-60 százalékkal csökkentjük valamilyen sztatin maximális adagjával és így elérjük a vérben mérhető káros koleszterinszintnél az 1,8 mmol/l alatti értéket, akkor a közvetlenül a koszorúerekben végzett ultrahangvizsgálat segítségével kimutathatóan lelassul vagy le is áll az érkárosodás folyamata. Köznapi nyelven ez azt jelenti, hogy kevesebben kapnak infarktust vagy halnak meg annak következtében.

Ugyanakkor több nemzetközi és hazai vizsgálat is bemutatta, hogy hiába vannak hatásos eszközök (pl. sztatinok) a kezünkben, és hiába az egymásra licitáló szakmai ajánlások sora, a mindennapi gyakorlatban a rászoruló betegek töredéke kap csak valamilyen kezelést és ezek közül is további töredék, akik elérik a bizonyítottan kívánatos célértékeket.

2003 novemberében első ízben rendezték meg több hazai szakmai társaság összefogásával a Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciát. Ezt követően több felmérés készült, amelyek megpróbálták leképezni a nemzeti ajánlások gyakorlati megvalósulását (Cél és Reality programok). 2010-ben már a harmadik Multi-GAP (Multi Goal Attainment Problem) vizsgálat került sorra, amelyek kérdőíves módszerrel gyűjtöttek adatokat háziorvosok és szakorvosok körében a valamilyen kardiovaszkuláris eseményen átesett betegeknél alkalmazott kezelési stratégiáról. Az utóbbi három felmérés során összesen 6000 feletti nagy kardiovaszkuláris rizikóval rendelkező egyén kezelési információi gyűltek össze. A 2010-es vizsgálat adatainak elemzése pár napja készült el. Az egyik legfontosabb eredménye az utolsó felmérésnek, hogy amíg 2008-ban a vizsgált betegek 24 százaléka nem kapott semmilyen vérzsírcsökkentő kezelést (a nemzetközi és a nemzeti ajánlásban is kötelező), 2010-ben ez az arány már csak 15 százalékra csökkent. Ezt tekinthetjük a rendszeres továbbképzések és a kétévente megtartott konszenzuskonferenciák eredményének is.

Az LDL-koleszterin-célértékek elérésében javuló tendencia mindenképpen megfigyelhető, de nem annyira látványos a javulás az elmúlt években.

Azért 2004-hez képest mintegy megduplázódott azon betegek száma, akik a gyógyszeres kezelés mellett elérték az ajánlásokban szereplő 2,5 mmol/l alatti LDL-koleszterin-szintet (2010-ben szakorvosoknál 44, háziorvosoknál 34 százalék). Ugyanakkor még mindig 40 százalék feletti azoknak a száma is, akiknél a gyógyszeres kezelés ellenére 3,0 mmol/l feletti az LDL-koleszterin-szint. A háttérben több okot is meg kell említeni. Egyrészt a betegek nem a megfelelően hatásos dózisban szedik a koleszterincsökkentő sztatinjukat, másrészt a különböző hatáspontú gyógyszerek kombinációjával biztosabban el lehetne érni a megkívánt érvédő vérzsírcélértékeket.

A célértékeket elérők között szignifikánsan nagyobb számban találunk legalább kétfajta hatásmódú, kombinált gyógyszert szedőket.

Az elmúlt 5-6 év követése alatt a házi- és a szakorvosoknál is évről évre kedvezőbb átlagos LDL-koleszterin-értékeket láthatunk (–0,7 mmol/l), amelyek még így is elmaradnak a kívánatos célértékektől. Ha korábban 10 betegből háromnál ki tudtuk védeni a további súlyos következményeket, mára már az elért eredmények alapján azt mondhatjuk, hogy ideális esetben akár minden második beteget meg tudjuk menteni.

Persze a koleszterinelméletnek és különösen a gyógyszeres koleszterinszint-csökkentésnek voltak és vannak kritikusai. Főként az „alacsony” koleszterinszintet emlegetik mint életveszélyes állapot. Pedig tény, hogy a természeti népeknél és az ázsiai országok lakosainál a „spontán” (nem gyógyszerrel kezelt) LDL-koleszterin szintje sokszor 1,5 mmol/l alatti, és ettől nem lesz több daganatos betegségük, nem lesz több depressziós, illetve öngyilkos egyed, sokkal inkább kevesebb érbeteg.

Ismert összefüggés, hogy minél többfajta gyógyszert kell szedni, annál könnyebben elmaradhat egy-egy, a beteg által nem oly fontosnak minősített tabletta. Hiába írja fel az orvos a hatásos kombinációt, ha a beteg csak az egyiket (vagy egyiket sem!) veszi be. Ezen próbálnak segíteni az úgynevezett fix kombinációs tabletták, ahogy azt a vérnyomás kezelésénél is megismertük. Van már ilyen a koleszterincsökkentésnél is, de a felmérés szerint a vizsgált betegek csak mintegy 10-15 százaléka kap ilyen gyógyszert.

A több hatóanyagot tartalmazó kombinált zsírcsökkentő tabletták éppen abban segíthetnek, hogy ne maradhasson el „véletlenül” egy-egy fontos gyógyszer, illetve kisebb dózisú tablettáknál a nem kívánt mellékhatások megjelenésének lehetősége is kisebb.

A 2010-ben végzett felmérés a korábbi kettőhöz hasonlóan még mindig azt mutatja, hogy sokkal kevesebb betegnél sikerül elérni az érvédelmet jelentő kedvezőbb vérzsírértékeket, mint ahánynál a rendelkezésre álló eszközökkel el lehetne érni. Ezért még 2009-ben fogalmazták meg a konszenzuskonferencia szervezői a szakmai társaságokkal egyetértésben, hogy egy akcióprogramot hirdetnek 10%Plusz címmel. A program lényege, hogy ne elégedjünk meg a háziorvosoknál sem az elért 30 százalék körüli LDL-koleszterin-célérték aránynyal, hanem a következő, az ez év novemberében tartandó konferenciáig legalább 10 százalékkal nagyobb arányban sikerüljön a kezelt betegeknél a 2,5 mmol/l alatti LDL-koleszterint elérni.

Az elmúlt napokban több hír kapcsán szóba kerültek a gyógyszergyártó, illetve -forgalmazó cégek, különösen a gyógyszerfelírást „segítő” technikáik. Azt azért ne felejtsük el, hogy a nemzetközi és hazai gyógyszergyártókra nem ez jellemző.

A rossz egészségi mutatókkal rendelkező magyar emberek számára adott a lehetőség, hogy minden második érbetegségben szenvedő érintett megmenthető legyen a legsúlyosabb szövődménytől, a haláltól, csak élni kell az eszközökkel, az orvosoknak, a betegeknek és persze az egészségpolitikának egyaránt.

A szerző belgyógyász főorvos, a székesfehérvári Szent György Kórház orvos igazgatója

Felmérték a beteg-együttműködést

Az elmúlt évben szakmai körökben megdöbbentő adatok láttak napvilágot. A Multi-GAP-felmérés során azt találták, hogy 10 betegből egy év után csak kettő szedi a szükséges gyógyszereket. Pedig ha valaki ténylegesen beszedi a felírt gyógyszert (90-100 százalékban), jelentősen alacsonyabb, akár az ajánlásokban szereplő ideális vérzsírértékeket lehet elérni azokhoz képest, akik rendszertelenebbül (70 százalék alatt) szedik a tablettákat. Az is kiderült az MSD gyógyszervállalat által kezdeményezett felmérésből, hogy a koleszterinszint-csökkentőket a koleszterinszint normál tartományba jutása után is szedni kell.