Vért vagy gyógyszert?
Az egészségügy teljesítményfinanszírozását tíz évvel ezelőtt vezették be. Az új rendszer a gyermekbetegségek átvészelése után kezd felnőtté válni, de jelenleg is némi korrekcióra szorul, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat értéken térítsék. A gyógyítás mellett közgazdasági ismeretekre is szert kell tenni az ott dolgozóknak. A különböző költséghatékonyság-vizsgálatok elvégzésével bebizonyítható, hogy a drágább műszer, vegy-, gyógyszer mégiscsak olcsóbbá válik, ha a hagyományos áron kívül figyelembe vesszük annak hatékonyságát, időbeli lefolyását.
Többek között ilyen költséghatékonysági vizsgálatok igazolták, hogy alkalmanként nem a vér és vérkészítmények alkalmazása az olcsó, hanem a szervezetbe adott olyan anyagok, melyek az adott hiánytünetet megszüntetik.
Évtizedekkel ezelőtt megfigyelték, hogy a tengerszint felett több ezer méteren élők vérében magasabb a vörösvérsejtek száma (egységnyi térfogatban), mint a tengerszint közelében lakóknál. Amint tudjuk, a magasabban fekvő területeken a levegőben lévő oxigéntartalom csökken. Ezt az ott élő szervezetek érzékelik, s ennek megfelelően növekszik a vörösvérsejtek száma is, lehetővé téve, hogy az oxigénszállítás kielégítő legyen ilyen körülmények között is. Alaposabban megvizsgálva egy ilyen egyént, felfedezhető, hogy a vörösvérsejtek kialakulásához szükséges egyik anyag, az ún. erythropoetin koncentrációja is magasabb.
Mit tudunk erről a "köztes" anyagról? A vese állítja elő ezt a fehérje-cukor összetételű molekulát, s normális körülmények között annál nagyobb mértékben termelődik, minél kevésbé kap oxigént a vesében ez a terület. Önmagában véve szervezetünk nem jelez, ha túl- vagy alultermelés történik, csak a vörösvérsejtek aránya okozhat klinikai tüneteket. Mérőszámként használhatjuk a vörösvérsejtekben elhelyezkedő hemoglobin koncentrációját.
Abban az esetben, ha a normálisnál nagyobb arányban van jelen az emberi szervezetben vörösvérsejt, akkor a beteg kipirult, fejfájásról panaszkodhat, felléphetnek az ereken belül elzáródások (thromboemboliás szövődmények). Ennek az állapotnak a kivizsgálása és kezelése mindenféleképpen szükséges. Ha a normálisnál kisebb arányban vannak jelen a vörösvérsejtek, akkor a beteg inkább sápadt, fáradékony, fülzúgásról, szédülésről panaszkodhat. Kivizsgálása indokolt, s oki kezelése szükséges.
Legegyszerűbben és leggyorsabban a vérhiányt különböző vérkészítményekkel tudjuk pótolni. Vérzés esetén szükséges a vérátömlesztés. Azokban az állapotokban, ahol a vörösvérsejtek száma lassabban csökken, ott megkísérelhető olyan gyógyszerek adása, melyek a vörösvérsejtek képzését elősegítik.
Miért szeretnénk elkerülni a vérkészítmények folyamatos adását? Egyrészt a vérkészítményekkel bizonyos fertőzések vihetők át, bár ennek egyre kisebb a valószínűsége, mert a laboratóriumi vizsgálatok érzékenysége egyre növekszik. Meg kell említeni, hogy a vírusfertőzések közül a hepatitis B, C, ritkábban egyéb típusú, HIV-fertőzésre is számítani lehetett, amíg a szűrések ezekre nem terjedtek ki. Napjainkban a prion- (pl. kergemarhakór), cytomegalovirusfertőzéstől retteg a lakosság. A másik legnagyobb gondot az allergiás reakciók fellépte okozhat. Ezért nem sürgős esetben, ha erre lehetőség nyílik, választott vörösvérsejt-koncentrátumot igénylünk a vérellátó szolgálattól. Az allergiás jelenségek között az enyhe bőrpírtól a lázas állapoton keresztül a bőrkiütést érdemes felsorolni. Súlyosabb esetben vérnyomáseséssel járó anaphylaxiás sokk és a beadott vér feloldódása (hemolízis) léphet fel. A fentieken kívül a vérkészítmények kísérő anyagai, a vérkeringés fokozottabb megterhelése, vérrögképződés vagy légembólia veszélye állhat elő vérátömlesztéskor. Néhány ritka esetben tüdőkárosodást is észleltek.
Az eredeti erythropoetinhez nagyban hasonlító készítményeket (erythropoetin-alfa, illetve -béta) hazánkban is törzskönyvezték. A harmadik fajtát hetente egyszer kell adagolni, s a vegyület szerkezetéből adódóan hatását elhúzódva fejti ki. Az erythropoetin egyik fajtáját kis születési súllyal világra jött koraszülötteknél alkalmazhatják háromnapos kortól. Hatékonyabb akkor a kezelés, ha még vért nem kapott az újszülött.
Az erythropoetin-alfa és -bétához Magyarországon a művesekezelt betegek térítés nélkül juthatnak hozzá. Némely esetben akkor is alkalmazhatók, ha csak vesekárosodás áll fenn, de még művesekezelésre nem szorul a beteg.
Újabb lehetőség, ha a tervezett műtétkor a beteg a saját vérét kapja vissza. Ekkor a fokozottabb vérképzést erythropoetinnel lehet serkenteni. Így a műtét előtt lehetőség van arra, hogy konzerválják a saját vért, s az operáció idején azt visszakaphassa a beteg. Ezzel az eljárással az allergiás reakciók száma csökkenhet, s így az amúgy is megterhelő műtéti beavatkozás könnyebbé válhat.
Az erythropoetin bevezetése a rosszindulatú betegségekben szenvedő egyéneknél nagy előrelépést jelentett. Az 1980-as évek elején a kezelési periódusokat többször meg kellett szakítani, mert az alkalmazott vérkészítmények után a betegeknél kisebb-nagyobb fertőzés - legtöbbször májgyulladás - alakult ki. Az alatt az időszak alatt, amíg a kemoterápiát nem tudtuk folytatni, a betegség roszszabbodott, s így a beteg gyógyulási esélye is csökkent. Az erythropoetin alkalmazása előtt ezért nem szívesen adtunk vérkészítményt addig, amíg a vörösvérsejthiánynak klinikai tünetei nem jelentkeztek. A későbbi vizsgálatok kimutatták, hogy a terápiás beavatkozások (kemo- és sugárterápia) hatékonysága csökken, ha a vörösvérsejtek száma vagy a hemoglobinkoncentráció nem megfelelő. Szintén a klinikai tanulmányok alapján a szolid tumorok - legkifejezettebben a tüdő-, méhnyak-, fej-nyak és prosztatarák - prognosztikai tényezői közé sorolják a hemoglobinértéket. A betegség felfedezésekor észlelt vörösvérsejtszám és/vagy hemoglobin a további kórlefolyásra is utalhat. Azokban az esetekben, ha alacsonyabb a kiindulási érték, úgy rosszabb kórlefolyás várható. Megfigyelések alapján a vérhiányos tüdődaganatos betegek négy, míg a normális vérképzésűek hét hónapig éltek. Ugyanezek az adatok prosztatadaganatban szenvedőknél 96, illetve 120 hónapot mutattak.
Tekintettel arra, hogy a rosszindulatú betegségek során alkalmazott kemoterápia minden osztódó sejtre hat, ezért várható, hogy a ciklusok előrehaladtával a vörösvérsejtek száma, ill. a hemoglobin értéke is csökkenjen. Ezt a "fogyást" tudják megakadályozni az erythropoetinkészítmények.
Vörösvérsejtszám-csökkenésre számíthatunk az előzőekben ismertetett okon kívül azért is, mert a rosszindulatú betegségben szenvedők körében felszívódási zavarok lépnek fel elég gyakran, illetve enyhe fokú, szivárgó vérzések is jelentkezhetnek, a betegség megtámadhatja a csontvelőt, ahol a normál vérképzés történik. Mint minden hosszan fennálló, úgynevezett krónikus betegségben szenvedőknél, ebben a csoportban is gyakran jelentkezik vörösvérsejthiány.
Egyes vérképzőszervi elváltozások esetén, például alacsony malignitasú non-Hodgkin-lymphoma, krónikus limfoid leukémia, myeloma multiplex kezelése során is jó eredménnyel alkalmazható az erythropoetin gyógyszer.
Az egyes szervekből kiinduló ún. szolid tumorok esetében, amikor a komplex daganatellenes terápiával teljes gyógyulás vagy tartós túlélés érhető el, szintén elengedhetetlen az erythropoetinkészítmények alkalmazása. A hetente háromszor a bőr alá fecskendezett anyag - egyéb, pl. vaspótlással együtt - néhány hét alatt fejti ki hatását, s így elkerülhető a vörösvérsejt-transzfúzió adása. Az ábrán a betegek életminőségének alakulását tüntettük föl olyan esetekben, ahol az alkalmazott daganatellenes kezelés során kialakult vérhiányt aktív szerrel - erythropoetin, illetve inaktív szerrel - és placebóval próbálták rendezni. Amint látszik, a betegek életminősége nagyságrendekkel jobb volt azokban az esetekben, ahol erythropoetin beadására került sor. Többszörös vizsgálatsorozat támasztja alá azt a tényt, hogy erythropoetinkészítmény nem gyorsítja föl a rosszindulatú folyamatot a szervezetben.
Fokozódik az anémiának a kialakulása azokban az esetekben, ahol az alkalmazott citosztatikus szer önmagában véve is vesekárosodást okoz. Több száz fős beteganyagon történt megfigyelések alapján pl. a platinakészítmények harmadik, negyedik ciklusban történő alkalmazásakor 80-90 százalékban csökken a hemoglobinszint.
Természetesen nem lenne teljes a kép, ha az évek óta alkalmazott gyógyszereknek az árnyoldalait nem mutatnánk be. A beadás helyén enyhe csípő fájdalmat érezhetnek a betegek, melyet esetleg bőrpír követ. El-enyésző számban, de az alkalmazott erythropoetin elleni antitestek jelenlétét is ki tudták mutatni, így a szer a terápiás hatékonyságát elveszítette. Utólagos vizsgálatok felvetették annak a lehetőségét, hogy ezt a reakciót nem önmagában véve a gyógyszer, hanem annak kísérő anyagai okozhatják.
Amíg az 1950-es években a Contergan vagy talidomid botrányt okozott a csökevényes végtaggal született csecsemők miatt, úgy napjainkban ugyanezen szert a új érképződések ellen (antiangiogenetikus faktor) használják. Azokon a helyeken, ahol a szöveti oxigenizáció - a megfelelő vérellátás következtében - megfelelő, ott szintén csökken az érképződés, megakadályozva a daganatos betegség romlását.
A bevezetőben említett költséghatékonysági vizsgálatok többszörösen igazolták, hogy a vérkészítmények biztonságos alkalmazása - véradók, fertőzés kiszűrése, megfelelő tárolás, véradás utáni kórházi megfigyelés stb. - körülbelül ugyanazt a költséget éri el, mint az erythropoetin alkalmazása (egy dollárra jutó vérkészítmény megfelel 0,81 dollárnak erythropoetinköltségre számolva). A fentiekben ismertetetteket összefoglalva egy olyan lehetőség áll a
vesekárosodottak és/vagy rosszindulatú elváltozásban szenvedők kezelésére, ami hosszabb távon alkalmazható, s a vérkészítmények adását ki tudja küszöbölni.
