Asztma a világban - START
Az inhalációban történő gyógyszerbevitel a mellékhatások veszélyének minimálisra csökkentésével forradalmasította az asztma kezelését. Ez egyaránt vonatkozik a tüneti (rohamoldó) és a fenntartó (gyulladáscsökkentő) kezelésre. Ennek ellenére továbbra is tévhitek keringenek a kezelés veszélyeiről: a hörgőtágítók "kicsinálják a szívet", a gyulladáscsökkentő kezelés során pedig jelentkezni fognak a szteroid mellékhatásai: elhízás, magas vérnyomás, csontritkulás, szembetegségtünetek.
Valójában ennek az ellenkezője igaz: inhalatív bevitel esetén a szisztémás vérkeringésben alacsony, a tüdőben pedig magas lesz a gyógyszerszint. Mivel a mellékhatásokért a gyógyszernek a vérkeringésbe kerülő része a felelős, ha az orvosság belégzés útján kerül a szervezetbe, kevesebb mellékhatásra számíthatunk. Így lehetővé válik, hogy a kezelés - éveken keresztül folyamatosan alkalmazva is - veszélytelen legyen.
A gyulladáscsökkentő kezelésben a legjobb megoldást a 70-es években megjelent inhalációs kortikoszteroidok jelentik. Egyedül ezekkel a gyógyszerekkel lehetett kedvező szövettani javulást kimutatni és a hörgők fokozott reakciókészségét csökkenteni. Ezek a szerek minden összehasonlításban felülmúlták a többi, gyulladás elleni gyógyszert az asztma tüneteire és a légzésfunkcióra gyakorolt hatásban is. Az elmúlt húsz év alatt az is bebizonyosodott, hogy az inhalációban alkalmazott kortikoszteroidok, standard adagolásban, hosszú távon sem veszélyesek. Alapszabályként elfogadott, hogy a porbelégzőket kell előnyben részesíteni, mert használatuk egyszerűbb, mint az adagolós aeroszoloké, és a finom részecskékből több jut a tüdőbe.
Mindezek hatására megváltozott a kezelés stratégiája: a cél a roham oldása helyett a tünetek megelőzése lett, melynek elérésére a 90-es évektől megjelenő nemzetközi ajánlásokban elsőként választandó fenntartó kezelésként az inhalációs kortikoszteroidok szerepelnek.
Az évek során az is kiderült, hogy minél hosszabb idő telik el a betegség tüneteinek megjelenése és az inhalációs kortikoszteroid-kezelés elkezdése előtt, annál kisebb légzésfunkciós javulásra számíthatunk.
Ezek az előzményei és elméleti alapjai az 1996-ban elindult eddigi leghosszabb és legnagyobb betegszámot felölelő asztmatanulmánynak a START (inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma) vizsgálatnak.
A START a valaha lefolytatott legnagyobb gyógyszervizsgálat, amely a korai kezelés hatását vizsgálja enyhe asztma esetén. A START 2002 januárjában fejeződött be (Magyarország 15 centrummal vett részt benne), és az első eredményeket a közelmúltban ismertették a Lancet folyóiratban. Az első három évben a naponta egyszer inhalált bude-sonide hatóanyaggal történt kezelést hasonlították össze a placebokezeléssel. A vizsgálat ezen szakasza "kettős vak" volt, ami azt jelenti, hogy sem a betegek, sem az orvosok nem tudták, hogy ki kap gyógyszert, és ki placebót. Az ötéves vizsgálat utolsó két évében valamennyi beteg Pulmicort-kezelésben részesült.
A START vizsgálat bevonási feltételei szigorúak voltak. Az asztma diagnózisát a vizsgálat megkezdését megelőző két (de lehetőleg egy) évben kellett felállítani. A résztvevőknek (6 és 60 év közöttiek) a vizsgálat megkezdését megelőző három hónapban legalább hetente egyszer, de nem naponta, az alábbi tünetek közül egyet tapasztalniuk kellett: zihálás, köhögés, nehéz légzés, mellkasi szorítás, a fenti tünetek bármelyike miatti éjszakai felébredés.
A betegeknél a reverzíbilis légúti beszűkülést légzési paraméterekkel, FEV1 (erőltetett kilégzési térfogat 1 mp. alatt) és/vagy PEF (kilégzési csúcsáramlás/l perc) vizsgálattal kellett bizonyítani. Ez azt jelenti, hogy hörgőtágító adása után a légzésfunkciónak legalább 12 százalékkal javulni kellett. Tehát olyanok kerültek be a vizsgálatba, akiknek enyhe tünetei voltak ugyan, de az asztmára jellemző légzésfunkciós eltérést egyértelműen mutatták.
Elsődleges vizsgálati végpont az első súlyos asztmás állapotrosszabbodás jelentkezése volt (olyan esemény, ami kórházi vagy sürgősségi ellátást igényelt). Az ismert volt, hogy a kezelés megkezdése előtti asztmás tünetek és a légzésfunkció alapján az enyhe-perzisztáló súlyossági csoportba sorolt betegeknél is lehet a későbbiekben súlyos, akár életveszélyes állapotroszszabbodásokra számítani. Ezt a START vizsgálat is megerősítette. Ugyanakkor a START első három éve azt bizonyítja, hogy a korán kezdett budesonide hatóanyagú kezelés védelmet jelent a súlyos állapotrosszabbodások ellen.
Egyéb adatokat is gyűjtöttek: a nappali és éjszakai tünetek gyakorisága, az asztmamentes napok száma, egyéb asztmagyógyszerek használata. A budesonide-kezelésben részesültek minden mért paraméterben felülmúlták a kontrollcsoport tagjait.
A vizsgálat második része (4-5. év) a korán kezdett inhalációs kortikoszteroid-kezelésnek a légzésfunkcióra gyakorolt hatásaira koncentrál. Az első eredmények erről a szakaszról 2003 novemberében várhatók.
A vizsgálatban részt vevő orvosokat arra biztatták, hogy a beteg kezelését, ameddig csak lehet, az általuk egyébként megszokott módon végezzék. Ez eltért a klinikai gyógyszervizsgálatok során megszokott szigorú, "steril" körülményektől. Az orvos elhatározása szerint a vizsgálatba bevont betegeknél a napi egyszeri budesonide vagy placebo mellett minden asztmagyógyszer megengedett volt, ideértve az inhalációs kortikoszteroidokat is. Éppen emiatt a hároméves kezelés végére a bude-sonide-kezeltek és a kontrollcsoport tagjai között észlelt különbség csökkent, mert a betegek negyedénél - zömében a placebót kapóknál - az orvosok inhalációs szteroidkezelést tartottak szükségesnek, így a placebocsoport-beliek is kezeltekké váltak. Az első három év eredményei alapján egyértelműen bebizonyosodott, hogy az inhalációs kortikoszteroiddal történő korai intervenció enyhe asztmafenntartó kezelésében is az elsőként választandó megoldás.
A START jelenleg is folyó vizsgálat, a közeli hónapokban újabb eredmények várhatók az első három évre vonatkozó egészségügyi kiadások és a kezelés biztonságossága témájában. Az első három év eredményei már igazolták a budesonide légzésfunkcióra gyakorolt kedvező hatását, a végleges ötéves adatok, melyek 2003 novemberében várhatók, részletesebb áttekintést nyújtanak majd erről.
