Gazdasági döntés orvosszemmel

A vesebetegek dialízisellátása az egyik legdrágább ellátási forma világszerte, a költségelemek közül rendkívül magas hányadot a felhasznált anyagok és a közüzemi díjak tesznek ki. A dialízisközpontok létesítése szintén rendkívül költséges, az új kapacitás pedig csak egy adott terület ellátására fordítható. A dialízisre szoruló, végstádiumú vesebetegek száma világszerte emelkedő tendenciát mutat, a fejlett világban egymillió lakosra 600-700 ilyen beteg jut. Az emelkedő prevalencia okai között említhető, hogy a javuló ellátással, a dialíziskezeléssel növekszik a várható túlélés. Egyre több a cukorbeteg, ami automatikusan emeli a polymorbid diabéteszes nefropathiás betegek számát. Csökken a dialízisprogramba vétel nélkül elhalálozó krónikus vesebetegek száma, az idős páciensek is bekerülnek a programba.

Magyarországon a 90-es években a privatizáció teremtette meg az ilyen betegek kezeléséhez szükséges mennyiségi és minőségi feltételeket, jelenleg a vesepótló kezeléssel élők száma egymillió lakosra vetítve 350-380 fő. Tekintettel arra, hogy a betegségek incidenciájában és prevalenciájában nincs lényeges különbség Nyugat-Európa és hazánk között, várható, hogy a vesepótló kezelésre szorulók száma a jövőben gyorsabban emelkedik Magyarországon. (A nyugat-európai átlagos növekedési ütem 5-8 százalékra becsülhető.)

A kezelési szám a krónikus betegek számánál is gyorsabban emelkedik, mivel a heveny veseelégtelen betegek ellátására is szükség van.

A heveny veseelégtelenség növekvő gyakorisága szintén több okra vezethető vissza. A medicina növekvő invazivitása miatt olyan betegek is műtétre kerülnek, akik korábban szóba sem jöhettek. Ennek oka az elöregedő népesség, az idős betegek esendősége. S idesorolható az új, egyre agresszívebb citosztatikus kezelések alkalmazása a daganatos betegek kezelésében a jobb túlélés reményében.

Tekintettel arra, hogy egy dialízisközpont beindításához a döntéstől a használatbavételig minimálisan 2-2,5 év szükséges, könnyen belátható, hogy soha nem a jelen helyzetnek építkezünk, mindig az adott területen várható népességi, kórházi ellátási változásokat kell figyelembe vennünk. A beruházások elmaradása tehát a 3-8 év múlva bekövetkező állapotot lehetetleníti el, mivel a szűkös kapacitások adott esetben elégtelenekké válnak.

A művesekezelés sajátságos orvos-beteg kapcsolatot teremt. A dializált páciens hetente háromszor jelenik meg a dialízisközpontban, tehát jóval többször, mint bármely krónikus beteg a háziorvosánál. Teljesen nyilvánvaló, hogy míg a speciális, ritkán alkalmazott ellátási formák centralizálása kívánatos a megfelelő tapasztalatok eléréséhez, a dialízisellátás fejlesztésében a diverzifikálás a követendő út, azaz a szolgáltatást kell a beteg lakóhelyéhez közel vinni. Orvosilag sem lenne helyes a rendkívül nagy dialízisközpontok kialakítása.

Tehát egy adott terület szabad kapacitásaira hivatkozva nem szabad egy másik olyan térség fejlesztéseiről nemleges döntést hozni, ahol esetleg már kialakult a hiány. További kérdés, hogy milyen távolságok esetén tekinthető "más terület"-nek az adott ellátóhely. A lakosságsűrűségtől függően nem feltétlenül a fizikai távolságok a döntőek, hanem az ellátóhelyek megjelenése. Míg egy kistelepüléses régióban lehet, hogy a legközelebbi kórház 20-70 km-re van, addig Budapesten már az is problémát vet(het) fel, ha rendszeresen (heti háromszor) oda-vissza egy távolabbi kórházba kell a beteget szállítani, a közeli kórház túltelítettsége miatt.

Jelenleg Magyarországon Budapest és Pest megye dialízisellátása kritikus szinten működik. Egy nagyobb dialízisközpont kényszerű leállása (pl. csőtörés, a vízlágyító meghibásodása stb.) esetén a többiek csak nagy nehézségek árán, vagy egyáltalán nem lennének képesek a feladat átmeneti ellátására.

A Magyar Nefrológiai Társaság budapesti és Pest megyei tanácsadó testülete konszenzusos álláspontot alakított ki a feltétlenül szükséges fejlesztésekről, megjelölve a prioritásokat, amelyek részben a fővárosi önkormányzat korábbi döntéseire támaszkodnak. Ezeket a szakmai javaslatokat a testület publikálta, és eljuttatta a döntéshozókhoz, egyelőre látható eredmény nélkül. Fontos követelmény, hogy a fővárosi önkormányzat által területi vezető kórháznak kijelölt intézményekben elengedhetetlenül szükséges komplett nefrológiai ellátóhely létesítése (ahol nincs), illetve megfelelő színvonalúra történő fejlesztése (ahol elégtelen).

A nefrológiai ellátóhely kötelezően tartalmazza a nefrológiai fekvőbeteg-osztályt (illetve -részleget), a dialízisállomást, a járóbeteg-szakrendelést, a folyamatos konzíliumi lehetőséget és a szállíthatatlan betegek úgynevezett ágy melletti méregtelenítő kezelésének biztosítását az intenzív osztályokon. Jelenleg viszont a területi vezető kórházak egy részében semmilyen nefrológiai ellátás nem érhető el.

Konklúzióként hangsúlyozom, hogy a dialízisberuházásoknál a szakmai szempontok érvényesítése elengedhetetlenül szükséges, mert az ezek mellőzésével hozott döntések súlyos károkat okoznak.