Biztonságos vérkeringés a szívműtét alatt

E számunkra kedvezőtlen jelenség okai összetettek, azonban az egészségtelen –„magyaros” – táplálkozás, a dohányzók magas aránya, a társadalom széles rétegeit érintő stressz, a mozgásszegény életmód és a rossz szociális helyzet szerepe vitathatatlan. A kardiológiai betegek ellátása az elmúlt évtizedben látványos fejlődésen ment keresztül. Így például az akut szívinfarktust szenvedett betegek 24 órás sürgősségi ellátását – az elzáródott koszorúerek katéteres úton történő megnyitása a szívizomelhalás kialakulása előtt – az egész országra kiterjedően, európai léptékkel mérve is korszerűen és eredményesen sikerült megszervezni.

A veleszületett szívfejlődési rendellenességek, valamint a koszorúerek, a szívbillentyűk és a nagyerek szerzett hibái különböző műtéti eljárásokkal szintén eredményesen gyógyíthatók. A szívsebészet a szakmát tekintve talán az egyik leginkább eszköz- és műszerigényes terület. Ezek a komplex beavatkozások csak számos, igen bonyolult és költséges műszer alkalmazásával végezhetők el, mint például a műtét idején a beteg keringését biztosító szív-tüdő gép vagy a szívelégtelenség kezelésére alkalmas ún. mechanikus keringéstámogató eszközök.

A szívsebészet az orvostudomány különböző szakterületei között viszonylag fiatal szakmának számít, hiszen az első, mesterséges keringésben történő beavatkozást az 1950-es évek közepén az Egyesült Államokban végezték el. Hazánkban az első ilyen műtétet 1960-ban hajtották végre. A magyar szívsebészet technikai feltételeinek megteremtésében meghatározó szerepet játszott Köteles Béla, aki a tengerentúlra kivándorolt szülők gyermekeként Clevelandben megalapította az e műtétekhez nélkülözhetetlen szív-tüdő gépek gyártásával foglalkozó Pemco céget. Felismerve a szívsebészet jelentőségét és fejlődését, határozott szándéka és óhaja volt, hogy Magyarországon is biztosítsa e szakma magas színvonalú műveléséhez szükséges tárgyi feltételeket. Ezért az amerikai református egyház közreműködésével 1963-ban három – akkor világszínvonalúnak számító – Pemco gyártmányú szív-tüdő motort adományozott a magyar klinikáknak. A szívsebészeti beavatkozások összetett volta, magas költségigénye, a szükséges ismeretek és tapasztalatok elsajátítása miatt az első évtizedben csak kisszámú műtétre került sor. Akkoriban hetente csupán egy-két nyitott, mesterséges keringésben végzett beavatkozás történt. A műtéti számok fokozatos emelkedése csak a hetvenes évek közepétől valósult meg.

A rendszerváltás után, az 1990-es években a magyar szívsebészet többé-kevésbé lépést tudott tartani a nyugat-európai országokkal a tárgyi feltételekben, azonban a 100 ezer lakosra jutó műtétek számát illetően mintegy 35-50 százalékkal elmaradt azoktól. Az egészségügy átalakítása során bevezetett ún. teljesítményvolumen-korlát miatt ez a lemaradás tovább nőtt.

A szakmai színvonalat illetően a hazai szívsebészet az elmúlt évekig nem került jelentős hátrányba a fejlett nyugati országok átlagához viszonyítva, annak ellenére, hogy a szakmának juttatott anyagi támogatás jóval kisebb, mint a nálunk gazdaságilag fejlettebb államokban. Ez egyrészt azzal magyarázható, hogy a magyar szívsebészek és aneszteziológusok – szinte kivétel nélkül – hosszabb-rövidebb időt töltöttek el a fejlett szívsebészettel rendelkező országok vezető szívsebészeti központjaiban. Másrészt az orvosok és a szakdolgozók lelkesedése, jelentős erőfeszítése és túlmunkája mérsékelte a szűkösebb anyagi juttatásokat.

Az ún. nyitott szívműtétekhez nélkülözhetetlen testen kívüli keringés alapelve az elmúlt 50 évben alig változott, ugyanakkor az ezt megvalósító szív-tüdő gépek óriási fejlődésen mentek keresztül. Az utóbbi esztendőkben új, speciális anyagok és technikai megoldások révén csökkenteni lehetett a műtét során a vér alkotórészeinek károsodását, továbbá az élettani viszonyokhoz közelítő véráramlást lehet létrehozni. A korszerű, a készülékbe integrált monitor és riasztórendszerek alkalmazásával jelentősen növelhető a betegek biztonsága. A gyártás során a repüléstechnikához hasonlóan általában szándékosan túlbiztosított alkatrészek és tartalékrendszerek az igen nagy igénybevétel mellett is tartósságot és biztonságos alkalmazást eredményeznek. Egy átlagos szívműtét alatt a beteg teljes vértérfogata legalább 60-80-szor halad át a készüléken, miközben folyamatosan ellenőrzik a testen kívüli mesterséges vérkeringés biztosításához szükséges paramétereket. Elavult, hiányos vagy bizonytalanul működő, pontatlan műszerekkel az esetleges eltérések észlelése és így az időben történő beavatkozás erősen megnehezül. Nemritkán a készüléket működtető szakemberek gyakorlatán, éberségén és a meglévő technikai lehetőségekhez adaptálódott figyelmén múlik a kialakuló rendellenességek időben történő észlelése és korrekciója. A speciális igények (a beteg teljes vérkeringésének és légzésének, vagyis az alapvető életfunkcióinak fenntartása) és az igen nagy igénybevétel miatt szükséges ezen eszközök időszakos cseréje.

A régebbi technológiákon alapuló készülékek nem rendelkeznek az előbb említett biztonsági vagy tartalékfunkciókkal, monitorozási lehetőségeik korlátozottak, így műtét közbeni meghibásodásuk akár végzetes is lehet. A fenti okok miatt a gyártók ajánlására ezeket a készülékeket legkésőbb 10 éves korukban kivonják a napi rendszeres használatból, és tartalék készülékként kísérleti műtétekhez vagy állatgyógyászati célra használják fel.

A hazai szív-tüdő gépek korát és állapotát tekintve a helyzet meglehetősen nyugtalanító. E készülékek átlagos életkora több mint 15 év. Ez azt jelenti, hogy egy-két, néhány éve beszerzett készülék mellett nem egy szívsebészeti központban a 70-es évek technikai színvonalán álló, 20 évesnél is idősebb műszerekkel dolgoznak. Az elavult eszközök rendszeres szervizelése és karbantartása már a koruknál fogva sem megoldott. Néhány gyártó időközben megszűnt, az alkatrészek utánpótlása nehézkes vagy lehetetlen. Hasonlóan súlyos a helyzet az egyéb életfunkciókat fenntartó szívsebészeti eszközök, műszerek – mint például a beteget hűtő-melegítő készülékek, intraaortikus ballonpumpák, monitorok – esetében is.

A magyar szívsebészet jelenlegi kedvezőtlen helyzetében a legfontosabb teendő a műtéti teljesítmény növelése, az európai átlag megközelítése lenne. E cél megvalósítását az elavult műszerpark is nehezíti. A szívsebészet számára a legnagyobb kihívás a megoldatlan pénzügyi háttér. Az alulfinanszírozott egészségügyi rendszer a betegek gyógyításához szükséges költségeket is nehezen képes fedezni, a drága műszerek, gépek, eszközök pótlása pedig szinte lehetetlen, mivel az intézmények többsége is veszteséges, vagy éppen az utolsó tartalékait éli fel. Az egészségügy beszűkült anyagi erőforrásai miatt a zárt kasszán belül pozícióharc és lobbitevékenység zajlik a különböző szakmák és azonos szakmák különböző intézetei között a nagyobb részesedés eléréséért mások rovására.

A 2006-ban bevezetett teljesítményvolumen-korlát jelentős mértékben csökkentette a magyarországi szívsebészeti intézetek által végezhető műtétek számát, csökkentve ezáltal a betegek gyógyulásának esélyeit. A jelenlegi helyett a szívsebészetnek olyan, a valós költségeket figyelembe vevő finanszírozásra lenne szüksége, amely a tényleges áron térítené meg a beavatkozásokat, és lehetővé tenné a jelenleg megoldatlan műszerpótlást, karbantartást és fejlesztést, valamint a munkatársak megtartását és létszámuk szükség szerinti fejlesztését.

Irodalom:

1. Kovács Gábor: Az extrakorporalis perfúzió kialakulása és mai helyzete Magyarországon, Orvosi Hetilap 2001, 142 (24), 1280–1283

2. Péterffy Árpád: A magyar szívsebészet létrejötte, fejlődése és jelenlegi helyzete. Cardiol. Hung., 2000, 29/3: 107–114.

3. Bogáts Gábor: A magyar szívsebészet helyzete és tevékenysége 2006-ban és 2007-ben. Cardiol. Hung., 2008, 38: 91–94.

A szerző az SZTE ÁOK Szívsebészeti Önálló Osztály docense, a Magyar Szívsebészeti Társaság elnöke