A refluxdiagnózis és -terápia
Az amerikaiak kb. 44 százaléka észlel refluxos tüneteket, és 18 százalékuk szed emiatt rendszeresen gyógyszereket. Ez évi kb. 10 milliárd dollárnyi gyógyszerkiadást jelent. A GORB nem pusztán közegészségügyi, hanem költségvonzatokkal járó kérdés.
Normál esetben a lenyelt táplálék a nyelőcsőből továbbjut a gyomorba, amely azt megfelelő módon - hasonlóan egy felültöltős mosógéphez - megkeveri, részben emészti, majd továbbítja. A gyomrunk olyan "mosógép", amelyben üres állapotban is ott található a "mosószer", azaz az emésztésre képes gyomornedv. A zavartalan emésztés feltétele, hogy a gyomortartalom ne jusson viszsza a nyelőcsőbe. Ezt a nyelőcső és a gyomor határnál elhelyezkedő alsó nyelőcsőzáró rendszer (LES) biztosítja. Az előzőekből értelemszerű, hogy ennek a zárórendszernek akkor is működnie kell, ha a gyomor üres.
Normális esetben LES-működés elég jó ahhoz, hogy ne vegyük észre, ha gyomortartalom jut a nyelőcsőbe. Ez azt is jelenti, hogy a fiziológiás körülmények között is észlelhető reflux azonban nem okoz tüneteket. A kulcskérdés: mi tekinthető még fiziológiásnak és mi az, ami már kóros. Szükséges leszögezni, hogy a medicina ma egyetért abban, hogy a különböző objektív vizsgálati lehetőségek ellenére az tekinthető kórosnak, ami klinikai tüneteket okoz.
A GORB meghatározásából következik, hogy a reflux pontos mérése olyan módszerrel lehetséges, amely érzékeli a gyomortartalom jelenlétét a nyelőcsőben. A legelterjedtebb módszer a nyelőcső pH-mérésével észleli a gyomortartalom regurgitációját. A 24 órás mérést a nyelőcsőbe levezetett vékony szonda teszi lehetővé, az adatokat a betegnél lévő készülék rögzíti, amelyet a mérést követően számítógép olvas le. Az eredményekből látható a refluxepizódok száma, mérete, a nappali és éjszakai arány, a pH 4 alatti terület és egyéb paraméterek számíthatók. Ennek alapján megállapítható egy ún. "score" (pontszám), amely bizonyos érték felett kórosnak tekinthető. A pH-mérést a legutóbbi időkig a reflux betegség "gold standard"-jának tartották.
Bebizonyosodott azonban, hogy olyan esetekben is észlelhető GORB, amikor a nyelőcső pH-mérése normális értékeket mutat, illetve "kóros" értékek mellett is lehet a beteg tünetmentes.
A nyelőcső-gyomor-nyombél endoszkópos vizsgálata évtizedek óta rutineljárás. A GORB esetében a gyomornedv által a nyelőcsőben okozott különböző nyálkahártya-károsodások észlelhetők. A klasszikus felosztás szerint négy stádiuma lehet a nyelőcsövön észlelt gyulladásnak. Ezek jelzik a gastrooesophagealis reflux súlyosságát. A vizsgálati módszer tehát megfelelő lehetne a GORB kimutatására, ha - a pH-méréshez hasonlóan - nem állna fenn itt is az a paradox helyzet, hogy GORB-tünetek lehetnek jelen olyan esetekben is, amikor a nyelőcsőben sem gyulladás, sem egyéb endoszkópos eltérés nem észlelhető. Míg a különböző gyulladásos tünetekkel járó GORB viszonylag tiszta klinikai fogalom, az ilyen endoszkópos jel nélküli forma (non-erosiv GORB) bonyolultabb.
Minden olyan esetben, amikor a két vizsgálati módszerrel nem lehet egyértelműen nyilatkozni GORB fennállásáról, egy sor olyan betegségtől kell elkülöníteni ezt a feltételezett kórképet, amely hasonló tüneteket okozhat. Természetesen ez fordítva is igaz. Szükséges leszögezni, hogy a GORB-tünetekkel jelentkező betegek 10-15 százaléka esetében nincs lehetőség egyértelműen bebizonyítani a panaszokat okozó kórfolyamatokat. A GORB műtéti kezelése elsősorban azokban az esetekben javasolt, ahol a gyógyszeres kezelés eredményesnek bizonyult és objektív eltérések mutathatók ki.
A GORB gyógyszeres kezelési lehetőségeinek célja a gyomor savtermelésének csökkentése vagy megszüntetése, a gyomortartalom nyelőcsőbe jutásának megakadályozása. A klinikai tapasztalat bebizonyította, hogy a már elválasztott gyomorsav megkötése különböző szerekkel csak az enyhébb esetekben lehet hatásos, és kétség sem fér hozzá, hogy a GORB nem ilyen. A megoldás tehát a savtermelés gátlása. Egyes szerek - mint pl. a H2-receptorblokkolók - megfelelő dózisban képesek arra, hogy a gyomorsav termelését minimális szintre csökkentsék. Ezek a készítmények áttörést hoztak a fekélybetegség, illetve a GORB kezelésében. De sav azért keletkezik szedésük mellett is. Az utóbbi évek egyik legnagyobb gasztroenterológiai felfedezése - és egyúttal gyógyszergyártói sikere - az ún. protonpumpa-inhibitorok (PPI) felfedezése volt. Ezek a szerek teljes egészében megszüntetik a savszekréciót, így elvileg elérhető, hogy a nyelőcsőbe savas gyomortartalom nem juthat. Ugyanakkor még nincs elegendő tapasztalat arra, hogy pontosan ismerhessük, milyen késői következményei vannak, hogyha a gyomor a gyógyszerszedés következtében egyáltalán nem termel savat. Ezen nyilvánvaló patofiziológiai ellentmondás ellenére a PPI tartós szedését a készítmények ára korlátozza. A kezelésre nem reagáló betegek esetében nem műtétet kell javasolni, hanem további vizsgálatok indokoltak a panaszok okának tisztázására. A műtét ugyanis éppen a gyógyszerre jól reagáló betegeken eredményes. A kezelést abbahagyó és ismételten tüneteket jelző betegeknél folytatható tovább a terápia. Azokban az esetekben azonban, ahol az endoszkópia súlyos nyelőcsőgyulladást igazol, a műtétet kell előnyben részesíteni.
A sebészet régóta ismeri a rekeszsérv, azaz a hiatus hernia fogalmát. Ez az a jelenség, amikor a gyomor egy része a mellüregbe csúszik fel, és típusosan GORB jellegű tüneteket okoz. Világos tehát, hogy olyan esetben is hatásos, ahol hiatus hernia nincs, "csak" reflux.
A 90-es évektől kezdődően egyre elterjedtebbé váltak az olyan sebészeti eljárások, amelyek a hasüregbe (vagy mellüregbe) vezetett optika segítségével biztosítanak megfelelő látási viszonyokat, és kiegészítő műszerek alkalmazásával teszik lehetővé a különböző műtéti beavatkozásokat anélkül, hogy a hasüreg (vagy mellüreg) műtéti feltárása lenne szükséges. A laparoszkópos sebészet fejlődési szakaszában van, azonban a laparoszkópos epehólyag-eltávolítás, illetve a reflux betegség laparoszkópos sebészete ma már rutineljárás.
A GORB betegség laparoszkópos sebészete ugyanolyan műtéttechnikai elveken alapul, mint a nyitott beavatkozás. A különbség az, hogy a kórházi tartózkodás mindössze 1-2 napot vesz igénybe.
Az elmúlt években több olyan eljárást vezettek be, amelyek nem igényelnek sebészeti beavatkozást, hanem endoszkóp segítségével végrehajthatók. Közös jellemzőjük, hogy a nyelőcső-gyomor határán valamilyen gyűrűszerű szűkületet, illetve hegesedést hoznak létre. Az egyik szerint az endoszkóp segítségével öltéseket helyeznek be a gyomor-nyelőcső átmenetbe, a másik módszer hőhatással hoz létre hegesedést. Egy harmadik eljárás során a nyálkahártya alá injiciált anyaggal alakítanak ki "mechanikus" gyűrűt. E módszerekkel azonban egyelőre nem állnak rendelkezésre megfelelő számú adatok, így azok helye a reflux betegség kezelésében jelenleg még nem állapítható meg.
Látható tehát, hogy a reflux betegség ugyan nem diagnosztizálható minden esetben egyértelműen, azonban kezelésére több lehetőség is rendelkezésre áll. Azt az eljárást kell választani, amelynek jobbak az eredményei. Egészen a legutóbbi időkig evidensnek tűnt, hogy az eredmények megítélésében a "gold standard", azaz a nyelőcső pH-mérésének eredményei a mérvadóak. Hasonlóan kézenfekvőnek tűnt az endoszkópos vizsgálat során észlelhető gyulladásos elváltozások változása, illetve javulása. A medicina azonban szembekerült egy primitív paradoxonnal: nevezetesen, hogy a beteg nem a pH-mérés score-értékét, vagy a nyelőcső-nyálkahártya endoszkópos leletét "érzi", hanem bonyolult klinikai tünetekről számol be, amelyek csak részben hozhatók közvetlen összefüggésbe az előbbi objektív paraméterekkel. Ez az evidenciának tűnő felismerés ugyancsak hosszan váratott magára. A tudományos orvoslás számára lefordítva azt jelenti, hogy az a módszer eredményes, amelyek hatására a beteg panaszai megszűnnek, vagy csökkennek. Azt a szemléletet, amely a beteg és a panaszok viszonyát helyezi előtérbe a kezelési módszerek megválasztásakor, "életminőség-központú" szemléletnek nevezzük (életminőség: quality of life = QOL).
Az életminőség objektív mérése nagyon bonyolult. Ugyanakkor számos jellemző tünet ismert, amelyek alapján összeállíthatók viszonylag megbízható adathalmazok. A kérdőívek nagyrészt a pszichiátriában használatosakra emlékeztetnek, céljuk azonban egy nagyon is objektív betegség közvetett értékelése. Érdemes figyelni arra, hogy az orvostudomány csak "a második körben" jutott el ahhoz a felismeréshez, hogy az objektívnek hitt paraméterek voltaképpen nem is kellően objektívek, és ezért a közvetett ellenőrzés - azaz a QOL - nyújthat megbízható támpontot. Számos vizsgálat történt arra vonatkozóan, hogy ezeket a kérdőíveket megfelelő módon "validálják". Ezek alapján nagy statisztikai biztonsággal állítható volt, hogy valóságos tüneteket valóságos módon értékelni képesek.
A gyógyszeres és a műtéti kezelés eredményeit összehasonlító adatok arra utalnak, hogy a reflux specifikus életminőségi score szignifikánsan jobb az operáltaknál, szemben azokkal, akik csak gyógyszert szednek. Ha az általános életminőségi adatokat hasonlítják össze, az eredmény itt is a sebészeti csoport javára szignifikánsan jobb, a különbség azonban kisebb, mint a reflux specifikus kérdéscsoportban. Ez utal arra a nyilvánvaló tényre, hogy a reflux betegség nem pusztán anatómiai vagy fiziológiai eltérés, hanem bonyolult pszichoszomatikus (pszichoszociális) kórkép. Az összehasonlító tanulmányokból látszik az, hogy a sebészeti kezelések eredményei azokban az esetekben a legjobbak, ahol a vezető tünet a "gyomorégés", illetve az endoszkópos vizsgálatnál talált nyelőcsőgyulladás.
A sebészeti beavatkozás azonban okozhat késői szövődményeket, ezek közül leggyakoribb a nyelési nehezítettség, a "dysphagia". A műtéti eredményesség megítélése tekintetében tehát rendkívül fontos, milyen gyakoriságú is ez a jelenség. Wills összefoglaló tanulmányában 4942 laparoszkópos műtéten átesett beteg adatait elemezve azt találja, hogy a dysphagia gyakorisága 6 százalék. Az idézett közleményekből azonban megállapítható, hogy olyan esetekben, ahol a műtéti szám 200 felett van, e szövődmény aránya alacsonyabb. A "fejlett" országokban az elmúlt évtizedekben az orvosi döntések meghozatalakor egyre inkább a költségek figyelembevételét hangsúlyozzák. Csak olyankor jöhet szóba költséghatékonysági analízisen alapuló kezelési javallat, ahol több azonos értékű kezelés ajánlható. A reflux betegség kezelése ebbe a csoportba tartozik.
Romagnolo kanadai adatok alapján vizsgálta a sebészeti, illetve a gyógyszeres kezelés költségeit ötéves távlatban. A vizsgálati idő tartama azért fontos, mert módot ad arra, hogy a különböző fenntartó, ill. kiegészítő kezelési költségeket is figyelembe vegyék. Ezen vizsgálatok szerint öt évre vetítve a laparoszkópos sebészeti eljárással kezelt beteg éves költsége 3519, míg a gyógyszeres kezelésben részesülteké 5464 dollár. E tanulmány szerint az életminőség tekintetében a két vizsgálati csoport között nem volt értékelhető különbség. A szerzők olyan matematikai modellt dolgoztak ki, amelyik figyelembe vette az esetleges sebészi szövődmények gyakoriságát, ill. tekintettel volt a különböző gyógyszerdózisokat alkalmazó gyógyszeres kezelésekre is. A matematikai szimulációt 10 ezer potenciális betegre vetítették ki, és az így kapott eredmények megerősítették a tényleges adatokon alapuló elsődleges számításokat. A sebészeti kezelés olcsóbbnak tűnt, mint a gyógyszeres, ugyanakkor az életminőség tekintetében nem volt különbség. A szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy a számítások az adott gyógyszerárakon történtek, de nem zárható ki az, hogy a gyógyszerárak csökkenésével a költséghatékonysági arányok módosulhatnak. Megfordítva a dolgot, ha figyelembe veszik azt, hogy a sebészi kezelés átlagosan 4,2 nap kórházi tartózkodást igényelt, illetve hogy a műtéti költségek nagy részét a kórházi napok száma határozza meg, akkor az ápolási idő csökkentéséből további jelentős előny származhat a sebészet számára. A valóság az, hogy a sebészeti ápolási idő átlagosan két nap körülire csökkenthető.
