Transzplantációs várakozás az EU-csatlakozással
A donáció és transzplantáció nemzeti ügy, és az az igény is, hogy a nemzeti szervkészlettel való gazdálkodás a lehető leghatékonyabban és a legbiztonságosabban valósuljon meg. Mindez összefügg a nemzeti szervgyűjtő (organ procurement) vagy nemzeti szervcsere (organ exchange) szervezetek létrehozásával és működésével, hiszen a tevékenység szervezési elemei meghatározóak a nemzeti szervkincs hatékony felhasználásában.
A donáció és transzplantáció területén megnyilvánuló európai együttműködéseknek a végcélja az országok közötti szervcsere feltételrendszerének a kidolgozása. Miért különösen fontos ez, melyek azok a helyzetek, melyek ezt a célkitűzést alapvetően indokolják?
Sürgősségi helyzetek - azaz nemegyszer előfordul, hogy valamilyen, szervátültetéssel gyógyítható betegség hirtelen súlyosbodik, és átültethető, megfelelő szerv hiányában a beteg meghal. Ugyancsak sürgős szervigényt támaszt a mérgezés (leggyakrabban gombamérgezés), amikor rendszerint több embernek lenne egyszerre szüksége beültethető szervre. Sürgősséget okoz az is, ha egy frissen átültetett szerv valamilyen immunológiai ok miatt kilökődik, működésképtelenné válik, és ismételt szervátültetés hiányában a beteg meghal. Ez utóbbi helyzet gyakorisága fokozódik, ha technikailag bonyolultabb átültetésekre vállalkoznak (mint Magyarországon a közeljövőben a "split liver" májátültetési forma), vagy ha a szervelfogadási kritériumokon lazítanak. Pontosan az égető szervhiány miatt komoly törekvések vannak az úgynevezett marginális donorokból (kevésbé alkalmas) származó szervek elfogadására is. Ugyanakkor ilyen szervek beültetése után a kilökődés veszélye, vagyis az ismételt átültetés igénye is megnő.
Régóta várakozó, egyedi immunológiai státusú beteg szervigényének kielégítése, vagy az átlagostól jelentősen eltérő testméretű beteg számára a megfelelő szerv megtalálása érdekében is fontos az EU-együttműködés. Különösen a vesevárólistán van számos olyan beteg, aki számára úgynevezett hiperimmunizált állapot miatt szinte lehetetlen egy hazánk méretű és lakosságszámú poolból megfelelő szervet biztosítani. Az ilyen betegek számára az egyetlen lehetőség a keresés kiterjesztése, hiszen több tíz milliós populációt figyelembe véve az ő esélyük is megnő.
A veseátültetés vonatkozásában a lehető legjobb immunológiai egyezésű szerv megtalálása és beültetése. Ennek a tényezőnek a fontosságát a modern kilökődésgátló szerek birtokában többen vitatják, de mások a szervtúlélések statisztikájával bizonyítják ennek a szempontnak is a fontosságát.
A szolidaritás elvének érvényesítése azt jelenti, hogy a megfelelő recipiens hiányában fel nem használható, de egyébként beültethető szervet ne temessenek el, hanem a külföldre történő felajánlással eljusson ahhoz a beteghez, akinek az életét mentheti meg. A megfelelő recipiens hiánya elsősorban olyankor jelentkezik, amikor egy országban, mint például Magyarországon is, a várólistán lévő betegek száma viszonylag kicsi, vagy még annál is kisebb, mint azt az ország lakosságszáma indokolná. Ez így van nálunk a szív-, a máj- és a tüdővárólista esetében is.
A nemzetközi szervcserék sajátossága, hogy az egyes országok közötti szerváramlásban az egyensúlyra törekvés a jellemző. Az importált vagy exportált szervnek nincs ára, azonban a vele kapcsolatos munkának, anyagnak és szállításnak jelentős költségei vannak.
Ezek tükrében talán érthető, hogy a közös szabályozás, a harmonizált standardok miért különösen fontosak, hiszen rendkívül lényeges, hogy a szervcserében részt vevő országokban azonos szakmai és etikai elvek érvényesüljenek, egy olyan jogszabályi környezetben, mely ezek érvényesülésének garanciáját jelentik.
Magyarországon a szervezési, koordinációs tevékenység felismerése korán megtörtént. Ezzel függ össze a Hungarotransplant Kht. egy évtizeddel ezelőtti létrehozása. Az 1997-es egészségügyi törvényben megtörtént a szerv- és szövetkivételre vonatkozó legkorszerűbb szabályozás is. Elmondhatjuk, hogy az agyhalál megállapítására, a szervek kivételére vonatkozó törvényi és rendeleti szabályozás számos országnak példaként szolgál.
A Hungarotransplantot azért hozták létre, hogy a transzplantációs gyógyítóközpontoktól függetlenül lássa a szervezést. A szervdonációval és szervátültetéssel kapcsolatos egyik legfontosabb uniós mérföldkő a tavaly szeptemberi szakértői tanácskozás, amelyen 25 ország vett részt. A konferencia közlemény kiadásával zárult. E szerint az Európai Unióban az elsődleges célok között van az átültethető donorok számának növelése, az esélyegyenlőség biztosítása a szerhez való hozzájutásban, a transzplantált szervek életben tartási idejének javítása, a donorról való minél szélesebb körű információgyűjtés a pontos haszon/kockázat mérlegelése érdekében. Fontos továbbá a tagállamok között a minőség és a biztonság szabályozása. Etikai szempontból közösen kell állást foglalni több kérdésben. Ezek között szerepel az önkéntes és voluntarista donáció, a beleegyezés kérdése, az anyagi haszonszerzés tilalma, a szervkereskedelem tiltása, a donorok és a recipiensek személyes adatainak védelme a nyomonkövethetőség biztosításával, a diszkrimináció elkerülése, a tagállamok közötti együttműködés erősítése, a tájékoztatási rendszer kiépítése és működtetése, a halálmegállapítás kérdéseinek harmonizációja.
A szervezettség színvonala közvetlen hatással van a minőségre és a biztonságra. Törvénnyel megerősített, független nemzeti szervezetre van szükség, amely az alapvető EU-standardoknak megfelelve szervezi a donációs-transzplantációs tevékenységet. E téren kívánatos a tagállamok közötti különbözőségek és azok következményeinek vizsgálata. Nemzeti szintű rendszerben kell a szervkivételt és beültetést végző intézményeket kijelölni, s e centrumok listájának a tagállamok számára is nyilvánosnak kell lenni. Fontos, hogy az adott beteg a legmegfelelőbb szervet kapja. Ennek esélye annál jobb, minél nagyobb szervkínálat áll rendelkezésre. Ez a kisebb országok várólistáinak egyesítésével, legalább a speciális betegcsoportokban érhető el eredményesen. Egyébként természetes követelmény az is, hogy a magas színvonalú donáció és szervátültetés szervezéséhez és végrehajtásához megfelelő pénzforrásokra, magasan képzett szakemberekre és jól felszerelt infrastruktúrára van szükség.
A halottból származó donációk tekintetében Európa középmezőnyében helyezkedünk el, különös tekintettel az elmúlt években elért donációs aktivitás növekedésére. A cadaverdonorokból átültetett vesék számát tekintve Európában közel a legjobb hatékonysággal büszkélkedhetünk, a kivett, de beültetésre nem kerülő vesék száma nálunk a legalacsonyabb.
Ugyanakkor hazánkban jelentősen elmarad az élő donoros transzplantációk aránya más, fejlett országok gyakorlatától, ahol akár az összes vesetranszplantáció 20-30 százalékát is élő donorok veséjének felhasználásával hajtják végre. Nálunk évek óta évente 5-10 élődonoros vesetranszplantáció történik, kevesebb, mint az összes vesetranszplantáció 2 százaléka. Ennek azért van különös jelentősége, mert a cadaverdonációk elvárható emelkedése önmagában nem képes megakadályozni, hogy a várólistán lévő, szervátültetésre váró betegek száma ne emelkedjen a transzplantációk növekedését meghaladó mértékben. Ezeknek a betegeknek csak a nemzetközi szervcsere nyújthat esélyt életük meghosszabbítására, életminőségük javítására.
Ugyanakkor, a megfelelő létszámú várólista és kiváló vesefelhasználási mutatóink miatt, vesét szinte minden bizonnyal nem tudnánk recipiens hiányában felajánlani, csak az esetleg behozott vesék ellentételezését kellene biztosítani. Az együttműködés tehát ebben az esetben azt jelenti, hogy a 6-8 éve várók száma csökkenne, de esetleg ugyanennyi beteg - egyébként nem hosszú - várakozási ideje kismértékben emelkedne.
A szívtranszplantációk számát a donorok számához viszonyítva kiderül, hogy donoraink 7,4 százalékából történik szívátültetés, míg ez más országokban 20-40 százalék közötti. Ebből az valószínűsíthető, hogy nem minden alkalmas szívet ültetnek be. Ugyanakkor, a szívátültetési várólistán lévő betegek száma is viszonylag alacsony. Ezért az is előfordul, hogy az átültetésre alkalmas szív megfelelő recipiens hiányában nem lesz beültetve. Ennél azonban gyakoribb, hogy megfelelő szállítóeszköz hiányában, vagy esetleg műtő- vagy intenzív osztályos kapacitás hiányában nem kerül sor az átültetésre. A nemzetközi szervcserébe való belépés (a szív rövid "eltarthatósága? miatt csak a szomszédos országok jöhetnek szóba) a már várólistán lévő betegek számára jelenthet pozitívumot. Ugyanakkor szinte bizonyos, hogy ezen a téren a nemzetközi szervcsere nettó szervkiáramlást eredményezne, néha sajátos szituációk kialakulásával. A szerv szállítását a jelenlegi nemzetközi standardok szerint a fogadó országnak kell intéznie, illetve finanszíroznia. Nem elképzelhetetlen, hogy megfelelő szállítóeszköz hiányában (mentőhelikopter, éjszakai repülésre is alkalmas gép) például Nyíregyházáról Budapestre nem juttatható fel a szív, de Nyíregyházáról Bécsbe az erre rendszeresített osztrák jet minden további nélkül elviszi. Ugyancsak a kapacitáshiány okoz rendszeres szervfelajánlást. A nemzetközi együttműködés során megvalósuló szervcsere ugyanakkor már középtávon is mindenképpen az itthon elvégzett beavatkozások számának jelentős emelkedéséhez vezethet, és ezzel finanszírozási feszültségek is kialakulhatnak.
A Magyarországon kivett tüdőket, szerződés alapján, Bécsben ültetik be a magyar állampolgároknak is. A beavatkozások elvégzését az OEP finanszírozza a rászorulók részére. A kivett tüdők utilizációját tekintve az európai középmezőnyben vagyunk. A tüdőátültetés tekintetében a jelenlegi helyzet lényegében megfelel annak, mint ha egy nemzetközi szervcsereszervezetben működnénk. Ausztria ugyanis tagja az Eurotransplantnak, tehát ahogy az is előfordul, hogy magyar tüdőt Bécsben más ország állampolgárának ültetnek be, az is megtörténik, hogy a tüdőre váró magyar állampolgár nem Magyarországról származó donor tüdejét kapja meg. Vagyis mindenki a számára legmegfelelőbb szervhez jut, és lehetőség szerint a legmegfelelőbb időben. Ugyanakkor az is vitathatatlan, hogy korábbi szervadósságunk törlesztése után, tekintettel a várólistán lévő betegek relatíve kis számára, a nemzetközi együttműködés ez idő szerint nettó szervkiáramlást eredményez. Ezen csak az változtatna, ha hazánkban is lenne lehetőség tüdőátültetés elvégzésére, és ha a várólistán lévő betegek száma is nőne. Ez a tendencia jelenleg már érzékelhető.
A májtranszplantációk számát a donorok számához viszonyítva kiderül, hogy 2002-ben a donoraink 10,2 százalékából, 2003-ban pedig 19,2 százalékából történt májátültetés, míg ez más, fejlett országokban 70 és 90 százalék közötti. A múlt évben az elvégzett májátültetések száma megduplázódott, és a kapacitások fejlesztése, az új műtéti technikák bevezetése, a finanszírozási háttér javítása egyaránt abba az irányba mutat, hogy a hazánkban elvégzett májátültetések száma ebben az évben is tovább fog emelkedni. Ugyanakkor a nemzetközi együttműködésnek itt különösen nagy szerepe lenne, figyelembe véve a sürgősségi eseteket, a mérgezéseket és a lehetséges kilökődési reakciókat is. A várólistán lévő betegek számának emelkedését is figyelembe véve a nemzetközi szervcsere-együttműködés során várhatóan már középtávon kialakulhat a kivitt és behozott szervek számának egyensúlya, miközben a nemzetközi háttér komoly biztonsági szint emelkedését eredményezné az itthon elvégzett átültetésekkor.
Összefoglalva, jól látszik, hogy európai uniós csatlakozásunk számos kihívást tartogat számunkra a donáció és a szervátültetés terén is. A nemzetközi szervcserébe való bekapcsolódásunk előnyei - különösen a megmenthető emberéleteket figyelembe véve - messze meghaladják az esetleges hátrányokat. Ugyanakkor nem megkerülhető az a megoldásra váró feladat, hogy az előnyök teljes körű kihasználásához szükséges a hazai szervátültetés szakmai-személyi hátterének, kapacitásának és finanszírozásának, valamint a szervátültetés mint életet mentő gyógyító eljárás szakmai-társadalmi támogatottságának javítása is. Csak így kerülhet ugyanis megfelelő számú beteg a várólistákra, és csak így kerülhet sor olyan számú donációra és transzplantációra is, mely megfelel a fejlett európai országok lakosságszámra vetített normáinak.
