Rendszerváltás az egészségügyben - költségelemzések a pszichiátriában

A szakmai lobbik gyakran ellenérdekeltek a változtatásban, amelynek hátterében a döntéshozók iránti bizalmatlanság is jelen van: sok évre programozott, átlátható és kiszámítható, forrásbővítést biztosító reform ugyanis több mint 10 éve várat magára. Így a szakemberek nagy része nem is kooperál a változások előkészítésével. Pedig a megújulás nemcsak a gazdasági, finanszírozási, szervezeti, de az orvosszakmai területen is szükséges.

Ilyen területek például a költséghatékonyság, amely nemcsak kutatási módszerek honosítását teszi szükségessé, de az orvosi szemlélet megújulását is feltételezi. A legtöbb orvos számára a "mindent a betegért" elv képviseli a legmagasabbrendű etikai elvet, és szemléletükben a költségek csak mint "korlátok" jelennek meg. Pedig a költséghatékonyság elve etikailag is vállalható: mivel az egészségügy sohasem kaphat annyi forrást, amennyi minden beteg minden szükségletét fedezni tudja (gondoljunk csak a csúcstechnológiát képviselő szervátültetésekre, génsebészeti megoldásokra), ezért a legetikusabb, ha olyan eljárások kapnak finanszírozást, amelyek bizonyítottan hatékonyak és a lehető leginkább költségkímélőek. Ez az elv az egészségügyi dolgozók számára ma még inkább gyanús piaci spekuláció. A szakmai fórumok igen keveset tettek azért, hogy az új szemléletmódot megértessék és elfogadtassák a szakemberekkel.

Másik forró pont az egészségügyben készülődő "rendszerváltás" során, hogy a mindennapi gyakorlat nem kellően felkészült a törvényekben rögzített magas szintű személyes szabadságjogok kezelésére. Ez ugyanis a korrekt betegtájékoztatáson kívül a paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat és a szervezeti kultúra változását is feltételezi. Csak a munkahelyén átlátható és demokratikus viszonyok közepette, teammunkában dolgozó szakember képes a betegekkel igazán szimmetrikus kapcsolatot kialakítani, ahol az orvos a "nagy fehér varázslóból" szolgáltatóvá válik, és a döntéseket saját sorsukról maguk a betegek hozzák meg. E területen nem történik képzés, szakmai fórumokon nem zajlanak viták, amelyek elősegítenék, hogy a szakemberek képesek legyenek ilyen komoly, és talán a legkevésbé tanulható változásokra.

Hasonló nehézségekbe ütközik az a szemléleti váltás, amely az élet fenntartása mellett és néha helyette is az életminőség fenntartását hangsúlyozza. Ez tulajdonképpen azt feltételezi, hogy a páciensek szükségletei és személyes céljai meghatározó részeivé váljanak a kezelési, gondozási tervnek. Így például a fájdalomcsillapítás terén nagyobb teret kell kapnia a fájdalommentességnek, és ennek érdekében vállalni kell bizonyos felelősséget, illetve kezelési kockázatot, vagy az "alternatív" szülésekkel kapcsolatos igénynek meg kellene jelennie a szakmai irányelvekben is.

Mindezen problémák fényében nem csoda, hogy sok szakember menekül a felelős posztokról, a fiatal szakemberek nagy számban kerülik el a pályát. A forráshiány miatti tűrhetetlen problémák mellett ugyanis sok más, a fentebb is jelzett ponton sem valósulhat meg az egészségügyi törvényben előírt ellátás, és mindezért a vezető posztokon lévők is személyes felelősséggel tartoznak.

A medicinában szükséges rendszerváltásnak tehát számos szakmai, szemléleti és etikai, a szervezeti kultúrát érintő területe van, mégis talán leglényegesebb elemét a költséghatékonysági szempontok jelentik. A pszichiátriai ellátás szűkebb területén a legkívánatosabb változások az alapellátáshoz csatlakozó pszichiátriai szolgáltatások kibővítése (háziorvosi konzultációs szolgálatok, csoportpraxis, pszichiátriai gondozóhálózat, krízisszolgálatok), valamint a krónikus betegek pszichoszociális gondozásának és rehabilitációjának javítása (közösségi pszichiátriai gondozóközpontok, nappali klubok, védett foglalkoztatási és lakhatási programok) lehet. A szükséges változásokat költségelemzéseknek és szükségletfelméréseknek kell megelőzniük.

Világszerte a pszichiátria területén három témában végzik a legtöbb költségelemzést. Ezek: a legdrágább betegségek közé tartozó szkizofrénia költségei, a sok országban bevezetett közösségi szolgáltatások (összehasonlítva a hagyományos intézményekkel), valamint az új típusú gyógyszerek, köztük is elsősorban az úgynevezett atípusos antipszichotikumok. A közösségi ellátással, valamint az atípusos szerekkel kapcsolatos költséghatékonysági vizsgálatok is összefüggésben vannak a szkizofréniával, hiszen ezek révén várjuk, hogy a betegséggel kapcsolatos extrém magas költségek, személyes, családi és társadalmi terhek csökkenjenek. Magyarországon is megtörténtek az első lépések a pszichiátriai betegségek, köztük vezető helyen a szkizofrénia költségeinek összegyűjtésére.

Rupp Ágnes, az Egyesült Államokban dolgozó neves egészségügyi közgazdász segítségével dolgoztuk ki azt a metodikát, amely a magyar viszonyok között alkalmas a költségek felmérésére. A tanulmány négyféle megközelítéssel becsüli meg a szkizofrénia éves költségeit Magyarországon. A hazai elsődleges adatok feldolgozása alapján a kilencvenes évek közepén a szkizofréniával kapcsolatos éves költség összesen 25,6 milliárd forint volt. Ennek csak kisebb részét tették ki a kezelési, úgynevezett direkt költségek (8,81 milliárd forint), és szokatlanul nagy hányadát az indirekt költségek alkották. Ezek legnagyobb részét a munkából való kiesés okozta veszteség alkotja. Az arányok eltolódnak az indirekt költségek javára az USA költségarányaihoz hasonlítva (1. ábra). Ennek viszont az a magyarázata, hogy Magyarországon a betegek nagyobb arányban esnek ki a munkából, és szorulnak ennek következményeképpen társadalmi támogatásra, mint a fejlettebb országokban. Mindez rámutat a rehabilitációs szolgáltatások hiányosságaira is. Tehát miközben a szkizofréniára fordított kezelési költség közel azonos hányadát teszi ki az egészségügyi ráfordításoknak, mint a fejlett országokban (körülbelül 2 százalék), az indirekt költségek relatíve sokkal magasabbak. Ez az ellátás alacsony hatékonyságát és pazarló voltát támasztja alá.

Egy másik vizsgálatunkban szkizofréniában szenvedő, de három különböző intézményben gondozott betegek ellátásának költséghatékonyságát hasonlítottuk össze. Keresztmetszeti vizsgálatban a klinikai eredményességet a becslőskálákkal mért klinikai tünetek, fogyatékosság és károsodás alapján értékeltük, és ezt vetettük össze az adott ellátási csoportba tartozó költségekkel. Vizsgálatunk kimutatta, hogy a klinikai mutatókban a három csoport között nem volt szignifikáns eltérés, azonban a pszichiátriai gondozókban végzett gondozás jelentősen olcsóbb volt, mint a klinikai/kórházi szakambulanciákon, illetve a pszichiátriai szociális otthonokban történő (2. ábra). A pszichiátriai gondozóval kapcsolatos alacsonyabb költségek a jelentősen alacsonyabb kórházi kezelési aránnyal és gyógyszerköltségekkel függtek össze elsősorban.

Eredményeink a nemzetközi tapasztalatokkal egybevágnak. A pszichiátriai gondozók tevékenysége - bár jelentősen alulfinanszírozottan, de - hasonlóan szervezett, mint a más országokban működő, hatékonynak mutatkozó közösségi gondozást végző intézményeké. Az alapellátáshoz hasonló működés lehetővé teszi a betegek folyamatos nyomon követését, a családok bevonását, a közel folyamatos elérhetőséget, a jó személyes kapcsolatok kiépítést, és ezek révén a kórházi beutaláshoz vezető krízisek elkerülését. Mégis a pszichiátriai gondozók a pszichiátriai ellátórendszer legroszszabbul finanszírozott, legalacsonyabb presztízsű szereplői. A fentebb idézett, a szkizofrénia éves költségeit elemző vizsgálatunk szerint a szkizofrén betegek zömét ellátó pszichiátriai gondozók éves költsége 0,2 milliárd forint volt a kilencvenes évek közepén, míg a kórházi ellátás, amely a betegek csak egy kisebb hányadát és időszakosan látta el, 5,4 milliárd forintot emésztett fel. A számok magukért beszélnek, azonban az egészségügyi finanszírozás máig nem vonta le belőlük a megfelelő következtetéseket, sőt a szelektív privatizálás lehetősége viszont a gondozói rendszert magát is veszélyezteti.

Az imént idézett vizsgálatban kezdetben a direkt és indirekt költségekkel dolgoztunk, és az összköltséget tekintettük mérvadónak. Az indirekt költségek számításánál a legfontosabb költség a munkából való kiesés okozta veszteség. Ez a kapitalista országokban mindig magasabb, mint a betegek táppénzére, szociális támogatására fordított összeg. A magyar adatok azonban meglepő eredményt hoztak: a pszichiátriai szociális otthonokban kezelt betegek átlagosan több bevételre tettek szert a nyugdíj, illetve a védett munka révén, mint amennyit eredeti foglalkozásuk alapján kerestek volna, ha egészségesek maradnak. Az indirekt költségek megszokott koncepciója, amely nagyságrendi különbséget tételez fel az egészségesen szerzett jövedelem és a betegeknek nyújtott támogatás között, a magyar viszonyok között egyszerűen nem volt használható. Ennek a szocialista korszak irracionalitását tükröző "közgazdasági nonszensznek" az áthidalására vezettük be - Rupp Ágnes javaslatára - a nettó költségek koncepcióját, amely szerint az összköltségbe beleszámítjuk a szociális támogatások összegét is, majd ebből kivonjuk a betegek bevételeit. A vizsgálat szerint tehát a pszichiátriai szociális otthoni ellátás a leginkább pazarló, annak ellenére, hogy a betegek számára csak igen alacsony szintű életminőséget biztosít.

A 2. ábra háromféle szolgáltatás által gondozott, statisztikailag összehasonlítható, 3x30, szkizofréniában szenvedő beteg ellátásának átlagos éves költségét mutatja 1997-ben, nagyjából azonos klinikai hatékonyság mellett. A pszichiátriai gondozó a leginkább költségkímélő ellátás.

Egy harmadik vizsgálatunkban egy korszerű, úgynevezett atípusos antipszichotikummal kapcsolatos költségeket elemeztük, a fenti metodika segítségével, hagyományos gyógyszerekkel összehasonlítva. A hagyományos vagy más néven klasszikus gyógyszerek a maguk idejében lehetővé tették, hogy a pszichiátriai osztályok ajtaját kinyissák, mert a betegség drámai tüneteit, az ön- és közveszélyességet jól csökkentették. Mindez azonban gyakran még számottevő mellékhatások árán sikerült, amely akadályozza a beilleszkedést és ronthatja az életminőséget. Az atípusos gyógyszerek finomabb és célzottabb beavatkozást jelentenek, javítják a betegek életminőségét és jobban hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a beteg teljes életet élhessen a közösség egyenrangú tagjaként. Ezek a korszerű gyógyszerek jóval többe kerülnek a szkizofrénia kezelésében hagyományosan alkalmazott gyógyszereknél. A hasonló külföldi vizsgálatokban az új szer mellett csökkent a kórházi ápolási idő és költség. A mi vizsgálatunk alapján Magyarországon nem csökkent a kórházban töltött idő, ami - megítélésünk szerint - a hazai viszonyok között ismeretes "virtuális" ágykihasználást mutatja. (A jelenlegi finanszírozás mellett ugyanis a kórházi ápolási idő gyakran nem elsősorban a betegek szükségletei alapján, hanem a sokszor csődhelyzetben lévő kórházak gazdasági szempontjai szerint alakul.) A gyógyszer azonban még így is költségneutrálisnak bizonyult a magasabb gyógyszer-bekerülési költség dacára, ugyanis jelentősen több beteg maradt munkaképes és dolgozott ebben a csoportban és ezáltal az indirekt költségek sokkal kedvezőbben alakultak.

A 3. ábra azt mutatja, hogy az új, atípusos gyógyszerrel kapcsolatos nagyobb direkt költségek a magasabb gyógyszerárral és a kórházi ápolási idő lerövidülésének elmaradásával függenek össze. Mindazonáltal ebben a csoporatban szignifikánsan jött a bevétel, mivel több beteg dolgozik, így magasabb a jövedelmük, mint a másik vizsgálati csoportban. Ezért ez a gyógyszer összességében költségneutrális.

Az eredmények szempontokat adhatnak a krónikus pszichiátriai betegségekben szenvedők ellátásának további fejlesztéséhez. A szkizofréniával kapcsolatos tetemes költségek elsősorban a közösségi gondozás és rehabilitáció, valamint a korszerű gyógyszeres és pszichoszociális terápiák segítségével csökkenthetőek.



DR. HARANGOZÓ JUDIT

A szerző pszichiáter, a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika osztályvezető adjunktusa

-->