A finanszírozás módosításának lehetősége
A kórházak többsége jelentős adóssággal és helyenként súlyos létszámhiánnyal küzd. Ez egyben indokolja azt is, hogy csak az első állomását jelentheti az egészségügyi dolgozók munkája ellentételezésének és elismerésének a szeptemberi béremelés.
A mostani lehetőséggel csak akkor tudunk helyesen élni, jól gazdálkodni, ha megfelelő garanciáink lesznek arra, hogy az emelt béreket, csakúgy, mint a jövő évi növekményt, valamenynyi kórház működési bevétele 2003-ban is hiánytalanul tartalmazni fogja. A mostani béremelés költségeit ugyanis nem az OEP, hanem az állami költségvetés fedezte a létszám arányában.
A 2002. évi béremelés tehát önmagában is felvetette a teljesítményfinanszírozás módosítását, erre vonatkozóan már az előző kormányzati ciklus során is több elképzelés született. Ezek közül kettő tűnt igazán markánsnak. Az egyik a bázisfinanszírozáshoz történő részleges visszatérítés lett volna. E szerint az úgynevezett rendelkezésre állásért, az üresen, betegek nélkül is meghatározható költségekkel rendelkező kórházi infrastruktúráért kellett volna egy meghatározott működési bázist biztosítani minden fekvőbeteg-intézménynek. Ez relatíve jól kalkulálható lett volna a Gyógyinfok költségelemzéseiből és a kórházakban örvendetes módon egyre gyakoribb kontrollingrendszerekből. Az OEP-finanszírozás másik, meghatározó része továbbra is a teljesítmény (betegforgalom, betegség és beavatkozás összetétele) lehetett volna. Az elképzelés a gazdasági igazgatók körében keltett érdeklődést, a szakértők többsége ismereteim szerint visszalépésnek tekintette volna, féltve a teljesítményfinanszírozás értékeit.
A másik elképzelés kórházanként maximálta volna a kifizetésekkel elismert teljesítményeket. Bizonyos megbetegedések esetén meghatározott mennyiségű beavatkozást (különösen speciális eljárásokat) lehetett volna csak elszámolni, ami tehát plafonokat, kvázi kereteket jelentett volna. Ez a tervezet sem nyert általános támogatottságot; a fejlesztéseken dolgozók vagy az előtt állók érthetően ellenezték, a többség az egész rendszer konzerválásának, kimerevítésének veszélyét látta benne. Ahhoz, hogy az új elképzelésekről véleményt tudjunk mondani, mindenekelőtt értékelni kell a teljesítményfinanszírozási rendszer lassan már egy évtizedes hazai tapasztalatait. Fussunk végig először a rendszer gyakorlatban történő alkalmazásának előnyein.
Tagadhatatlan, hogy a kétszeri rendszermódosítás után egyre jobban megvalósul a teljesítményelv: a pénz a beteget követi, így egyre élesebb a rivalizálás az intézmények között az eladható szolgáltatásokért. A többszöri kódmegújítás segített abban, hogy érvényesülhessen a bonyolultabb és hatékonyabb szolgáltatások magasabb költségstruktúrája. Ez tovább ösztönzi a menedzsmenteket a hatékonyság fokozására, hiszen csak így képesek csökkenteni kiadásaikat. A kórházak belső struktúrájában megerősödtek azok a finanszírozási és kontrollingcsoportok, melyek segítenek abban, hogy a rendszer áttekinthető és ellenőrizhető legyen. A biztosító is kiterjeszti ellenőrzéseit, hogy az indokolatlan teljesítménynövekedés ne okozzon költségrobbanást. Természetesen ebben alapvető tényező a zárt kaszszarendszer.
Mindezekkel szemben Magyarországon is megfigyelhetőek azok a negatívumok, diszfunkciók, melyek nehezen elkerülhető velejárói minden teljesítményfinanszírozási rendszernek. Az igénybevétel-növekedés különösen az első években volt jelentős (pl. több felvett beteg, több beavatkozás), a szolgáltatók egy része tudatosan indukálta a lakossági keresletet. Megfigyelhető helyenként a költségáthárítás is, a definitív ellátás helyett a nagyobb kiadások elkerülésére a beteg továbbküldése, áthelyezése. Néhány helyen a költségtakarékosság miatt egyértelmű minőségromlás következett be. Ahol a szabálykönyvek és paragrafusok kijátszhatóak voltak, ott éltek ezzel, gyakorivá vált a DRG "creep" (csúsztatás). A magasabb elismert költségek miatt a speciális eljárásokat túl sok helyen vezették be, így fokozódtak a párhuzamosságok.
A viszonylagos stabilitás után a rendkívüli béremelés sürgetően vet fel számos kérdést. Ezek közül alapvető az, hogy egy a létszámok arányában csak bérre adott többletjuttatást lehet-e a továbbiakban a végzett teljesítmények alapján biztosítani, tehát beépíteni a DRG-n és ápolási napon alapuló kórházi finanszírozásba? A másik kulcskérdés: mennyi idő alatt, milyen előmunkálatokat követően lehet ezt általánosan bevezetni?
Az első kérdésre globálisan adható akár kedvező válasz is. Az 1993-as bevezetés óta a teljesítményfinanszírozás mellett is voltak rendkívüli béremelések (pl az 1993/94-es ún. nővérbéremelés), melyeknek többletét eleinte elkülönítve osztották ki, később azonban beépült a teljes rendszerbe, különösebb zavar nélkül. Ebben szerepet játszhatott az is, hogy a többlet kisebb mértékű, és az érintett dolgozók megoszlása az intézményekben csaknem hasonló volt. Most azonban nemcsak a nagyságrend miatt nagyobb a feladat, hanem azért is, mert a képzettség és kor szerint egy végre jelentősen differenciáló bérrendszer került kialakításra. Olyan problémákon kell azért gondolkodni, hogy pl. két azonos profilú és teljesítményű (mondjuk városi) kórház között jelentős különbség lehet az orvos- számban vagy a korátlagban (pl. a város gazdasági fejlettsége, hagyományai, elterülése, közlekedése stb. miatt), ami egymástól jelentősen eltérő bértömeget igényel. Ahol a többletigény jelentkezik, ott is folyamatosan biztosítani kell a 2002. szeptemberi emelt összegeket, méghozzá úgy, hogy ne a szolgáltatás (és annak dologi költsége) sérüljön, ne azok rovására kelljen az emelt összegeket folyamatosan folyósítani. Ez sorsdöntő nemcsak a folyamatos működőképesség, hanem a társadalmi igazságosság miatt is, hiszen az a kórházvezetés, mely mindent megtett azért, hogy a dolgozók itt maradjanak az egészségügyben (pl. nővérszállás, törzsgárdaösztönzők formájában stb.), ugyanakkor a szakemberek kellően képzettek legyenek (tanulmányi szerződések, több szakvizsgára ösztönzés stb.), azok nem kerülhetnek most hátrányhelyzetbe.
Ha elképzelhető is tehát a teljesítményfinanszírozásba történő beépítés, az időbeliségre vonatkozóan csak nagyon óvatos válasz adható. Ennek meghatározó eleme, hogy annyi idő mindenképpen kell, amíg a teljesen igazságos, a mindenkori béreket garantáló teljesítményfinanszírozási rendszer kialakítható, és ami még fontosabb: modellkísérletben és éles próbaüzemben kipróbálható.
Mindezek ismeretében a Magyar Kórházszövetség elnöksége szeptemberben levélben fordult tagkórházaihoz, véleményüket kérve arról, hogyan garantálható a bérfejlesztés maradéktalan biztosítása 2003-ban, milyen módon változzon a finanszírozási rendszer. A megadott határidőig 39 kórház vezetője válaszolt. A válaszadók között csaknem valamennyi kórháztípus szerepelt, tulajdonviszonyukat tekintve közülük legtöbb városi önkormányzati intézmény, földrajzilag a keleti országrész felülreprezentált. Túlnyomó többségük, 27 kórházvezető foglalt állást a mellett, hogy a jövő év első hat hónapjában vegyes finanszírozás működjön: a béreket, benne az 50 százalék körüli alapbéremeléssel és a 2003-as növekménnyel mindenki bázisként hiánytalanul kapja meg, de a dologi költség
(infrastruktúra, gyógyszer stb.) maradjon teljesítményfüggő. Csaknem minden válaszoló kifejezte azt a véleményét, hogy szükségszerű az átmeneti időszak után visszatérni a "tiszta" teljesítményfinanszírozáshoz. Néhányan számításokat is végeztek arra vonatkozóan, hogy milyen súlyszám- és napidíjemelésekkel lehet majd "befogadni" a rendkívüli béremelést, és ezt 25-30 százalékos többletnek ítélték. Sokan említették válaszukban a 13. havi bér beépítésének szükségességét is, amit jelenleg a 12 hónapi bevételekből kell kigazdálkodni. Négyen arra a távlati elképzelésre is kedvezően reagáltak, hogy intézményenként maximáljon az OEP bizonyos teljesítményeket, beavatkozásokat.
A gyors felmérésből egyértelműen kiderült tehát, hogy a kórházi menedzsmentek a teljesítményfinanszírozás mellett elkötelezettek, de nem látnak esélyt 2-3 hónap alatt a béremelések maradéktalan beépítésére, így átmeneti vegyes rendszert szeretnének. Támogatják az OEP szolgáltatásvásárlói szerepének megerősítését, de érthetően védik saját szuverén, belső gazdálkodásukat.
