Tromboembólia: korunk veszedelmes járványa

A vénás trombózis, illetve a tüdőembólia az Európai Unió évente mintegy félmillió polgárának a halálához vezet, ez kétszer anynyi, mint azoknak a száma, akik emlőrákban, prosztatadaganatban, AIDS-ben és közlekedési balesetben együttesen életüket vesztik! Különösen elgondolkodtató, hogy a kórházi halálozások 10 százalékáért felelős, hiába van ellene hatékony ellenszerünk.

Ez több okra vezethető vissza. Az egyik, hogy a betegség gyakorisága a megelőzésben és a kezelésben elért vitathatatlan előrelépések – mint pl. a kis molekulatömegű heparinoknak a műtétek utáni alkalmazása, majd időtartamának a különösen veszélyeztetett (daganatsebészet, csípő-térd protézis stb.) területeken négy-öt hétre megnyújtása – ellenére nő. A korszerűbb, tehát több eset korábbi felismerését lehetővé tevő diagnosztizálási módokon (CT, CT-angiográfia, Doppler ultrahang) túl tényleges számbeli növekedést okoz a társadalmi korfa öregedése (a vénás trombózis elsősorban az idősebbek betegsége), a súlyosabb (pl. daganatos) kórok ellenére hosszabb túlélés, a mozgáshiány (idetartozik például az orwelli „newspeek” jegyében „gazdaságos” osztálynak nevezett konzervdobozban történő 6-8 órás vagy annál hosszabb repülőút és autóbuszos utazás, a számítógép képernyője előtti olykor napi 12-14 órás, szinte mozdulatlan „guvadás” is), az egyébként hatásos és szükséges új gyógyszerek trombózisra hajlamosító mellékhatása, a fogamzásgátlók és hormonkészítmények túlzott elterjedése stb.

Érdekes, teljesen meg nem magyarázott annak az idén közzétett kaliforniai felmérésnek az eredménye, miszerint az egyes népcsoportok nem egyformán fenyegetettek a vénás trombózis és embólia által: a betegség az afrikai és a fehér lakosságon belül a leggyakoribb, míg az ázsiaiaknál (különösen a nők között) sokkal ritkábban fordul elő. Ez a felismerés a későbbiekben esetleg eltérő kezelési stratégiák kiindulási alapjává válhat.

Hazánk ebből a szempontból ízig-vérig a Nyugat része, vagyis komoly népegészségügyi terhet jelent a vénás tromboembóliás betegek jelentős és egyre növekvő száma.

A betegség nemcsak az akut szakaszában potenciálisan halálos volta (tüdőembólia), hanem a kései következmények miatt is súlyos: Magyarországon több tízezerre tehető azok száma, akiknek munkaképessége, életkörülményei a vénák elzáródását követő krónikus lábszárfekély vagy tüdőellenállás-fokozódás miatti légszomj következtében drasztikusan romlanak. A következmények nem állnak meg az egyénnél, a fentiek miatt leszázalékolt betegek száma, a sokszor sziszifuszi kezelések nemzetgazdasági kihatása nem kisebb, mint más, esetenként inkább az érdeklődés középpontjában álló problémák esetén.

A közelmúltban két nagy, az egész világra kiterjedő és több tízezer beteget is érintő felmérésben (REACH, Endorse) hazánk is részt vett. Az előbbi az érbetegek jelentős számára, halálozására és arra hívta fel a figyelmet, hogy egységes érrendszerben kell gondolkodni, vagyis akinek szívinfarktusa van, annak bizony nagyobb az esélye érpályája más területén is valamilyen tünettel járó (például agyérgörcs) történésre. Az utóbbi a kórházi páciensekben az alvadásgátló megelőzés gyakorlatát vette górcső alá, s az eredmény azt igazolta, hogy a rászorultak közül csak minden második beteg részesül megfelelő megelőzésben. Mielőtt azonban felhorkannánk, az eredmény nem magyar specialitás, a legfejlettebb országokban sem jobb a helyzet.

A magyar orvostársadalom többsége, nem kis részben a múlt nyáron elhunyt István Lajos professzor munkásságának köszönhetően, tisztában van a kérdés súlyával; a közeljövőben fejeződik be az érintett szakmai kollégiumok és társaságok közös gondolkodását, stratégiáját megjelenítő új, immáron negyedik Magyar antitrombotikus irányelvek megalkotása. Közvetlen elődje, a 3. irányelvek a 22 szakmai kollégium konszenzusos álláspontját tükrözte, ez világviszonylatban is egyedülálló közös gondolkodásról tett tanúbizonyságot (képzeljenek el a szakmai kollégiumok helyett mondjuk 22 pártot, amelyik közös nevezőre jut…), s talán ennek is köszönhetően hivatalos, egészségügyi minisztériumi irányelv rangjára emelkedett.

Legfontosabb feladataink a jelen helyzetből és a rendelkezésre álló lehetőségekből adódnak: a lakosság minél szélesebb rétegei számára kell nyilvánvalóvá tenni az egészséges életmódnak a trombózis megelőzésére vonatkozó szabályait, úgymint kellő mennyiségű és minőségű mozgás, az elhízás elleni küzdelem vagy a szűrés fontossága stb. Ez utóbbi természetesen nem jelenthet mindenkire kiterjedő laboratóriumi vizsgálatot, azt azonban el kellene érni, hogy ma Magyarországon ne írjanak fel úgy fogamzásgátlót, hogy a fiatal leányt ne kérdezték volna ki a családjában lévő esetleges trombózisos történésekről (a „hagyományos” tromboembólián kívül idetartozhat pl. a visszatérő vetélés is!), és pozitív válasz esetén ne történne meg a felírás feltételeként a trombózishajlam szűrése. Idősebb betegek esetében pedig mindig gondolni kell arra, hogy a trombózis lehet a daganat igen korai jele!

Törekedni kell a helyes orvosi gyakorlatra például a műtéteket követő korai felkeltéssel, a kevéssé roncsoló, új műtéti technikák gyors honosításával, a veszélyeztetett csoportok időbeni felismerésével és megfelelő gyógyszeres védelemben részesítésükkel. Ez utóbbiak közé a fent már említett sebészeti betegek mellett, sőt azoknál lényegesen nagyobb számban fordulnak elő a belgyógyászati és az onkológiai páciensek, akiknek ellátása nemritkán alapellátási feladatot jelent.

A modern szemléletű alvadásgátló megelőzés és kezelés gyakorlatba ültetésének egyik kulcskérdése a leghatékonyabb és elegendő ideig alkalmazott terápia megválasztása. A szoros ellenőrzést igénylő, hagyományos heparinon és K-vitamin gátlókon (kumarinokon) kívül ma már több új alternatíva áll rendelkezésre, ezeknek kétségtelenül magasabb árát biztonságos és kényelmes alkalmazásuk, valamint az, hogy lényegében nem igényelnek laboratóriumi ellenőrzést, az esetek nagy részében kiegyenlíti. Ezek a bőr alá, a betegek által beadható kis molekulatömegű heparinok, amelyek – mint utaltunk rá – forradalmasították a műtétek utáni trombózismegelőzést, s amelyekkel különösen daganatos betegeknél vannak biztató tapasztalatok, de idetartozik a fondaparinux, vagy az idén törzskönyvezett, szájon át is hatásos dabigatran és rivaroxaban; ez utóbbiak alkalmazása az első, biztató eredményeket követően, elsősorban a nagy trombóziskockázattal járó csípő- és térdprotézisműtétek utáni tartós, többhetes megelőzés során kezd terjedni. Igen fontos, hogy a korszerű diagnosztika mellett indokolt esetekben az új, hatékony és biztonságos készítmények elérhetők legyenek a veszélyeztetett csoportok minden betege számára.

A siker előfeltétele a korszerű elvek ismerete és gyakorlatba ültetése mellett a megfelelő finanszírozási, törvényi háttér biztosítása – de ez már nem orvosi hatáskör.