Rajtvonalon a biztosítási reform

Sok a bizonytalanság az egészségbiztosítás átalakításáról napvilágra került koncepció körül. Ellenzői kétségesnek tartják, hogy az egy biztosító, több pénztár rendszere működőképes lehet. Többen úgy látják: a jövő januárban létrejövő pénztárakban kisebbségi jogot vásárló magánbefektetők a saját szájuk íze szerint diktálták a reformfolyamat lépéseit. Ezt azzal magyarázzák, hogy a biztosítás reformját kidolgozó, szabad demokrata vezetésű Egészségügyi Minisztérium a létrejövő pénztárak vezérigazgatói tisztségét a kisebbségi tulajdonosnak adná, a többségi tulajdonos államé lenne a felügyelőbizottság elnöki posztja. A magánbiztosítók még csendben vannak, vélhetőleg „emésztik”, érdemes-e befektetniük a lerobbant egészségügybe, hiszen esetleges veszteségeiket egyelőre nem kompenzálja a vezetői poszt. Abban azonban biztosak lehetnek, ha egy kormányváltás visszarendezné a változásokat, a befektetéseikhez bírósági úton hozzájuthatnak.

Egyeztetnek. A hétfőn nyilvánosságra került új egészségbiztosítási rendszer koncepciójában a már kiszivárgott tervek köszönnek vissza, igaz, számos kérdésben már konkrét javaslatokkal. A szaktárca azt ígéri: az ágazat szakmai szervezeteivel és a kórháztulajdonos önkormányzatokkal tegnap megkezdett egyeztetéseken elhangzó vélemények – amennyiben nem ellentétesek a koalíciós megállapodással – még bekerülhetnek a törvényjavaslatba. A jogszabály október közepén kerül a kormány elé, a hónap végén nyújtják be a parlamentnek, s 2008. januárban kezdődik a rendszer kiépítése.

Kapuőrök. A reformkoncepcióban egy dolog mindenki számára megnyugtató lehet: megmarad a nemzeti kockázatközösség, nem változik a tb-járulék mértéke, azt továbbra is az Országgyűlés határozza meg. Továbbra is jogosult mindenki a járulék fejében ma igényelhető egészségügyi ellátásra. Az alapvető, életmentő beavatkozásokhoz pedig a jövőben is alanyi jogon jutnak a rászorulók. Biztató az is, hogy a nagy változások között a háziorvosok és a házi gyermekorvosok területi ellátási kötelezettsége nem változik, az új pénztárak akkor is kötelesek szerződni velük, ha csupán egyetlen páciens marad a praxisukban. S mivel körükben megmarad a szabad választási lehetőség, érdemes jól megfontolni, a biztosítottak kinél hagyják vagy kihez vigyék el a tajkártyájukat. Úgy tűnik ugyanis, hogy hosszú évek fontolgatásai után végre megkapják a „kapuőri” funkciót: szavuk lesz abban, hogy a betegeiket melyik szakrendelőbe vagy kórházba küldik. Annak ellenére ugyanis, hogy a létrejövő egészségpénztárak – egy rövidebb átmeneti időszak után – szabadon köthetnek majd szerződést a kórházakkal, a szakrendelőkkel, a háziorvos megfelelő indoklásával jóváhagyhatják, hogy a hozzájuk tartozó biztosított más gyógyintézményben kezeltesse magát.

A biztosítási rendszer megváltoztatásának célja a hatékonyabb és jobb minőségű betegellátás – állítják a kidolgozói, s ennek eszközéül a kormánypártok a több-biztosítós, versenyre apelláló rendszert választották. A koalíció pártjai több hónapig tartó, már-már a szakadást súroló vitája után egyeztek meg abban: egy biztosító és több egészségpénztár alakulhat a jelenlegi Országos Egészségbiztosítási Pénztár helyett.

ENKA. Így aztán az eddig kifizetőhelyként működő OEP 2009-ben Egységes Nemzeti Kockázatközösségi Alappá (ENKA) alakulhat, ez garantálja a szolidaritás elvének a megőrzését. Az addigra létrejövő pénztárak ebből az alapból kapják majd a tagságuk után járó fejkvótát, amelyet az APEH által beszedett tb-járulékokból képeznek a pénztártagok kora, neme és demográfiai jellemzői alapján. Ezért aztán – ha jól működik a rendszer – nem lesz érdemes sem a gazdagok, sem az egészségesek „kimazsolázása”, illetve a betegek „elüldözése”.

De nemhogy nem lesz érdemes, nem is lesz lehetséges. Ezt garantálhatja a reform átalakításának a folyamata.

Ha a parlament is áldását adja, és januárban élesben elindul az új rendszer, kezdetben az ENKA mellett 22, százszázalékos állami tulajdonú, a megyékre épülő és kötelező egészségpénztár alakul. Közülük négy a sűrűn lakott fővárosban és Pest megyében. Az országos hatáskörű pénztárak tulajdonrészének megvásárlására a megalakulást követően nemzetközi pályázatot írnak ki, s a nyilvános licit során a befektetők akár több pénztárban is tulajdonosi jogot szerezhetnek. Ám az egy-egy tulajdonosi kör által megszerzett területben legfeljebb két megye lehet egymással határos. A biztosítottak pontosan tudják majd, hogy a lakóhelyüket melyik pénztár szerezte meg, s ennek tudatában dönthetnek arról, maradnak-e, vagy egy másikhoz igazolnak át.

Tagtoborzás. A tagtoborzás után, 2009. januárra várhatóan 8-12 pénztárra zsugorodik a kezdeti 22, a korlátot csupán a kétmillióban maximált taglétszám jelenti majd. A létszámlimit kezdetben ötszázezer, később ennek a fele lehet, ekkora létszámmal működhet még gazdaságosan egy pénztár. Ám ha mégsem, úgy annak tagságát egy másik veszi majd át.

A tagtoborzáskor kizárólag a ma járó egészségi ellátásoknál nagyobb, extra juttatást kínálhatják a pénztárak. Versengeni lehet például azokért a szűrővizsgálatokért, amelyek nem tartoznak az alapvető ellátási csomagba. Többlettámogatást nyújthatnak például a gyógyszerek térítési díjaihoz, rövidebb várólistát, személyre szabott orvos-beteg találkozó egyeztetését, jobb minőségű hotelszolgáltatást ajánlhatnak föl a megnyerni kívánt biztosítottaknak. Tilos azonban a munkahelyi csoportos tagtoborzás, vagy egy-egy korosztály, lakosságcsoport direkt marketing elemekkel való megcélzása. A toborzási időszakban a jelentkezők egyszerű belépési lapot töltenek ki, ezen a nevük, a lakcímük, a születési adataik és a taj számuk szerepel. Sem a toborzásnál, sem a későbbi pénztárváltásnál (erre évente egyszer kerülhet sor) a biztosított egészségi állapotára vonatkozó adat nem kérhető.

Szerződéskötések. A létrejövő pénztárak kötnek szerződést az egészségügyi szolgáltatókkal. Átmeneti ideig még kötelesek valamennyi, a gyógyítás feltételeinek megfelelő kórházzal és rendelővel megállapodni. Jogszabály írja majd elő nekik a beteg számára szükséges elérési távolságot, az elérés idejét, a várólisták megengedhető hosszát. Kétféle szerződés lehet: egy általános, amely a fejkvóta alapján járó szolgáltatásokat finanszírozza, s emellett preferált megállapodás is köthető – szintén közfinanszírozott tevékenységekre – a szolgáltatóknál, ezeknél különféle minőségi indikátorok (körültekintő gyógyszeres terápia, szövődménymentes gyógyítás) alapján a tevékenységre megállapított díjtól 10 százalékkal többet adhat a pénztár a kórháznak.

Az egészségügyi szolgáltatók (kórházak, rendelők) nem szerezhetnek tulajdonrészt a kórházakban, ám a pénztárak az egészségügyi szolgáltatóknál igen. Ezt – mint a pénztárak működésével kapcsolatos számos tevékenységet – az Egészségbiztosítási Felügyelet ellenőrzi, s csak akkor engedélyezi a tulajdonszerzést, ha az átlagosnál bizonyítottan jobb ellátást garantál a pénztár. A saját tulajdonú szolgáltatónál végzett gyógyítás mértékét és minőségét jogszabály maximálja. A törvény egyben megtiltja, hogy az adott pénztár a tulajdonában lévő szolgáltatóval általános működtetési szerződést kössön.

Drágább működés. Sokan a működési költségek megugrása miatt is bírálják a több pénztáras rendszert. Tény: az OEP az 1600 milliárd forintos biztosítási alap alig másfél százalékát költi a működésére. Ám a reformpártiak szerint ez nem erény. Úgy látják ugyanis, hogy a magasabb színvonalú biztosítási rendszer működéséhez több pénz kell, ennek mértékét négy százalékban maximálnák. A közel háromszoros kiadás ugyanis szerintük megtérül, ha a pénztárak megszervezik a betegutakat, lecsökkentik a betegek várakozási idejét, kiszűrik a párhuzamos kezeléseket, s ha csupán a ténylegesen elvégzett gyógykezelések után fizetnek a kórházaknak. Ez a rendszer azonban megköveteli a betegellátás folyamatába épített ellenőrzést, amelynek kialakítása tetemes összeget igényel. Amúgy 50-100 milliárdot remél a kormányzat a magánbefektetőktől, ebből a rendszer kiépítése mellett juthat a gyógyítómunka minőségének a javítására is.

A bizottság évente egyszer felülvizsgálja a szolgáltatásokért járó díjakat.

Munkájában a pénztár és az egészségügyi szolgáltatók képviselője vesz részt. Az árkontrollt monitorozzák, szükség szerint a Gazdasági Versenyhivatal szabhat ki bírságot.

Átmeneti idő után eltörlik a teljesítményvolumenkorlátot, a pénztárak maguk dönthetik el, hogy a kiadások kordában tartása érdekében milyen, a nemzetközi gyakorlatban is használt metodikát alkalmaznak.

A bizottság évente egyszer felülvizsgálja a szolgáltatásokért járó díjakat.

Munkájában a pénztár és az egészségügyi szolgáltatók képviselője vesz részt. Az árkontrollt monitorozzák, szükség szerint a Gazdasági Versenyhivatal szabhat ki bírságot.

Átmeneti idő után eltörlik a teljesítményvolumenkorlátot, a pénztárak maguk dönthetik el, hogy a kiadások kordában tartása érdekében milyen, a nemzetközi gyakorlatban is használt metodikát alkalmaznak. Gyógyszerek, segédeszközök, gyógyfürdők A gyógyszertárak, a gyógyfürdők és a gyógyászati segédeszközöket forgalmazók szerződéses kapcsolatban lesznek valamenynyi pénztárral. Újat nem kell kötniük, a jelenlegi marad érvényben. Az említett szolgáltatók az OEP-jogutódnak nyújtják be az orvosi vényeket, s az alapkezelő a biztosítottak taj száma alapján számlázza ki számukra a támogatások összegét.

A gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök támogatási rendszere országosan egységes marad, tehát a támogatott készítményekért valamennyi gyógyszertárban egyforma térítési díjat kell fizetnie a betegeknek.

Ám a pénztáraknak lehetőségük lesz arra, hogy az alapcsomag keretében a beteg által fizetendő öszszeg egy részét átvállalja.-->