Kilátástalan a harc a halálozás elsőrendű vádlottja ellen?

A kór népegészségügyi fontosságát mutatja, hogy hazánkban legkevesebb 55-60 ezer haláleset és ennek többszörösét kitevő kórházi kezelés róható fel az érrendszerrel összefüggő folyamatnak.

Ez az érfalelváltozás fokozatosan kialakuló érelmeszesedés-sel kezdődik. Az erek falában kialakuló lerakódások - amiket plakknak nevezünk - például zsírokat, rostos szerkezetű anyagokat, kalciumot tartalmaznak a már említett koleszterinkristályok mellett, ami az érintett erek falát a plakk területén sziklakeménynyé teheti. A folyamat előrehaladtával e lerakódások fokozatosan növekednek, végül elszűkítik az ér belső átmérőjét. Már ez az úgynevezett lumenszűkület is okozhat klinikai tüneteket az ér ellátási területén.

Előfordul azonban, hogy az évek alatt fokozatosan kialakult, lecsökkent vér- és oxigénellátáshoz az ellátott szövetek annyira "hozzászoknak", hogy gyakran sokáig nem találkozunk jellemző tünetekkel. Sajnos azonban, ha ennek a plakknak egyik sarka az áramlási terheléstől, vagy számos egyéb okból "bereped", igen gyorsan drámai következményekkel járó kórképek állnak elő. Ugyanis ez a berepedés nagy ingert jelent a normális körülmények között a vér alakos elemeivel együtt keringő vérlemezkék számára, pillanatok alatt összecsapódnak, és szinte másodpercek alatt egy vérlemezkedugót képeznek. Attól függően, hogy ez a plakkrepedés mely szervünkben következik be, beszélhetünk a szívben coronariathrombosisról (szívizom-

infarktus), az agyban gutaütést (stroke) és ha a végtagokban fordul elő, kritikus oxigénellátási zavart eredményezhet az érintett területen. Ezért ezeket a klini-

kailag látszólag különféle, azonban a közös kóros mechanizmussal magyarázható formákat foglaljuk össze az atherothrombosis kifejezéssel.

A kórkép a legnagyobb változatosságot mutathatja. Azonnal meghalhat valaki, ha egyébként teljesen egészségesek az erei, de ha a szív koszorúerének egy fontos ága - ahol esetleg csak egyetlen plakk van - elzáródik, és hiányzik az időben érkezett segítség. De ennek az ellentéte is igaz lehet, bonctani anyagból ismeretes, hogy hosszú, évtizedek után más okokból elhunytak ereiben hatalmas kiterjedésű plakkokat láthatunk. Mivel azonban nem érintett életfontosságú területet, végig diagnosztizálatlan maradhatott.

A folyamat már a fiatal felnőtt korban elkezdődhet, a középkorúaknál teljesedik ki. Ebben az "egyesített" kórképben fontos szerepet tulajdonítunk az ereink belső falát alkotó sejtrétegnek, az endothel sejteknek (ami ha jól belegondolunk, egy korántsem lebecsülendő másfél kilós "szerv", futballpályányi felülettel), amelynek kóros működése (diszfunkciója) indítja el a folyamatot. Azután hamarosan részt vállalnak bennük a krónikus gyulladás bonyolult folyamatai, a vérlemezkerendszer aktiválódása, az alvadási rendszer stb., csak hogy a legfontosabbakat említsem. Ezért a gyógyító-megelőző munka sem szorítkozhat csupán egyetlen megismert "rendszer" jótékony irányba történő befolyásolására, hanem ún. komplex kezelési és megelőzési stratégiákat kellett kidolgozni. Például: a dohányzás elhagyása, a magas vérnyomás korai diagnózisa és megfelelő, kezelése.

Fontos továbbá a koleszterinszint csökkentése diétával (és akár gyógyszeresen), az esetleg fennálló cukorbetegség korszerű diétás és gyógyszeres kezelése (a cukorbetegség minden atherothrombosisos folyamatot "előbbre hoz", illetve felgyorsít), a testsúly "kordában tartása" (a túlsúlyosság kerülése), valamint az egészséges mozgás, sportolás, végül a gyógyszerek, a hatékony, ún. vérlemezkeaggregáció-gátlók szedése.

Az atherothrombosis legfontosabb klinikai következményei a szívizominfarktus és ezzel rokon kórképek, ami számarányaiban oly mértékű lehet, hogy hazánkban a várható élettartam megrövidülésének első számú okává vált. Előfordulási gyakoriságának növekedése az USA-ban megállt, majd csökkent (ez még nálunk hátravan).

Sikeres rizikóintervencióval nálunk is sikerült csökkenteni ezen események számát, amiben ma még külön-külön kiérté-

kelhetetlen szerepe van a lipidszakemberek által hangoztatott lipidcsökkentőknek, a Hypertonia Társaság által vezényelt korszerűbb magasvérnyomás-diagnosztikának és -kezelésnek, a belgyógyászok és általános orvosok által gyakran javasolt vérlemezkegátlóknak, valamint az egyre sikeresebben terjedő intervenciós kardiológiai beavatkozásoknak. Az OEP sem határozta még meg, hogy melyiket preferálja (mindegyiket kellene) a

hatékony és eredményes dohányzásellenes kampányok mellett! Pedig ezek az eljárások mind a másodlagos prevenció eszközei, jószerint alig foglalkozunk azzal, hogy már az első esemény bekövetkezését is sikerrel kerüljük el (primer prevenció), mert ehhez elsősorban a rizikóállapotok pontos felmérése és testreszabott életmód-változtatások szükségeltetnek, ami már csak részben az egészségügy feladata: mindannyiunknak magunknak kell a tőlünk telhetőt megtennünk!

A stroke (szélütés, gutaütés), az esetek 85 százalékában az agyi erek elzáródását (15 százalékban agyvérzést) jelenti, és igen változatos klinikai képet mutat az átmeneti végtaggyengeségtől, szótévesztéstől a legsúlyosabb bénulásokig, esetleg azonnali halálig. Epidemiológiailag igen rosszul állunk Európában, de úgy tűnik, hogy a mélypont már mögöttünk van. Az USA-ban a stroke-halálozás 10 év alatt 10 százalékkal nőtt: minden 33. másodpercben ebben a betegségben halt meg egy USA-polgár. Gazdasági-szociológiai következménye elsősorban a rokkant betegek ellátása, munkakiesése, családok tragédiái.

A harmadik betegségcsoport, a perifériás artériás érbeteg-

ség akkor fordul elő, ha az atherothrombosisos elváltozások a végtagerekben dominálnak. Változékony a tünettana, az időszakos "lesántulás"-tól a végtag elhalásáig minden fokozat előfordul. Az 55 év felettiek 15 százaléka szenved ebben a betegségben (Európában a felnőtt lakosság 20 százaléka). Nagyon kevés figyelmet fordítottunk rá a sok tünetszegény eset miatt, de sok esetben ez mutatható ki legkorábban! Ez adja jelentőségét is, mert korán igazolható, és kapcsolata a stroke-kal, illetve a infarktussal igen szoros. Artériás érbetegekben a másik két kórkép előfordulási valószínűsége is ugrásszerűen megnő.

Az egészségbiztosítóknak e három kórforma, valamint együttesen is előforduló halmozódásuk (hiszen e betegek minden ere beteg tulajdonképpen!) hatalmas költségeket jelent: az Egyesült Királyságban évi 1,7 milliárd font (644 milliárd forint) a közvetlen és 7,1 milliárd font (2691 milliárd forint) a közvetett kiadások mérlege 2000-ben, míg az USA-ban a Medicare szervezet 1999-ben 26,3 milliárd dollárt (5944 milliárd forint) fizetett a csak az atherothrombosisos szívbetegek kórházi kezelésére: becslések szerint e kórkép összkiadásai az USA-ban elérik a 352 milliárd dollárt (79 552 milliárd forint!!!) évente!

Az atherothrombosis rizikóit a kor, a nem, a genetikus alapok, és az életmód határozzák meg elsősorban. Akinél több rizikótényező áll fenn egyidejűleg, az fokozottan veszélyeztetett, főleg akkor, ha már egy esemény a három kórkép közül már megesett vele: ha a rizikótényezőket egyenként vesszük, azok önmagukban is jelentős haláloki tényezők, együttes többszörös előfordulásuk pedig végeredményben az egyes rizikók szorzata (és nem összege!): ezért fontos harcolni külön-külön mindegyik ellen (már ha képesek vagyunk rá, hisz genetikai adottságainkon nem változtathatunk!).

Az atherothrombosis elleni küzdelemben a még "egészségeseknek", s a már egy-két alkalommal megbetegedetteknek, a betegszervezeteknek, az orvosszakmai szervezeteknek, a tudományos társaságoknak, végül pedig a gyógyszeriparnak és nem utolsósorban az egészségügyi hatóságoknak együttes és külön-külön el nem hanyagolható, jelentős szerepe van. Ezek a betegség korai felderítését, a rizikóállapotok felmérését célozzák, míg a korszerű, egészséges életmód, az anyagi helyzetektől független egészséges testmozgás, az étkezési szokások megváltoztatása a társadalmi és a tudományos-szakmai szervezetek összehangolt feladata lenne. A gyógyszerkutatás állandóan fejlődik, újabb és újabb gyógyszerek kerülnek nagyléptékű klinikai vizsgálatok keretein belül kipróbálásra, igazolt (evidenciákon alapuló) hatékonyságú megelőzésre alkalmas szerek. Ezek között a vérnyomás-, a lipidcsökkentők, az antidiabetikumok, a vérlemezkeaggregáció-, az alvadásgátlók, a dohányzás elhagyását segítő szerek.

Az orvosi szakma feladata ezek helyes alkalmazása. Például az első gyógyszerre nem reagáló, rezisztens beteg újabb szűrése és a betegek igazoltan hatékony gyógyszerrel való ellátása, ez a közelmúlt egyik nagy szakmai kihívása. Ugyanis például az aszpirinnel kezeltek 26 százaléka nem reagál a kezelésre, további 15 százalékuknak veszélyes mellékhatásokkal jár a beavatkozás. Ezek a betegek tehát újra vizsgálandók.

A szív-ér rendszeri betegségek többé-kevésbé jelen vannak a népegészségügyi program fő irányaiban, de a védelem összefogott, szervezett és főleg finanszírozott megvalósítása évek óta tolódik. Ez forintmilliárdokat igénylő, kormányzati ciklusokon átívelő program, de más út nincs: ha megvalósítjuk, akkor hazánk polgárainak születéskor várható élettartama, szinte minden népmozgalmi mutató, az egyszer már megbetegedettek életminősége jelentősen és nemzetközi összehasonlításokban is javul. Ha továbbra is tologatjuk e feladatot, számottevő javulás nem várható, és továbbra is Európa legbetegebb, legrokkantabb és korai elhalálozással fenyegetett országa leszünk