Az idén a kormányzat 56 milliárd forintot költ adósságrendezésre, ebben az kifizetésén túl ösztönző elemek is helyet kapnak. A vonatkozó kormányrendelet megjelent, a végrehajtása folyik, továbbra is kérdés azonban, miért termelődik újra a kórházak adóssága havi 2-4 milliárd forinttal, miért nem lehetett eddig hatékonyan kezelni az eladósodást.
A magyar egészségügyben több mint húsz év alatt állandósult ez a probléma. Az adósság az évről évre felhalmozódó szállítói tartozásokban jelenik meg, amire a szállítók a hitelezés költségeinek beépítésével, vagyis magasabb árakkal, valamint a kórházi adósságok állami kezelésének sürgetésével reagálnak. Az adósság a kormányzati adósságkezelés dacára újratermelődik, az intézmények likviditásának alakulása konszolidációvezérelt: adósságkezelés után átmenetileg javul, majd a következő éves kezelésig romlik.
Oki kezelés nélkül évről évre marad az utólagos tüneti kezelés. A szereplők egymásra mutogatnak: a kórházi menedzserek az államra, az állam pedig rájuk. Tehetik ezt mindaddig, amíg nincs kimutatva (és nincs következménye), hogy az adósság kinek a hibájából keletkezik, és kinek mi a felelőssége, feladata az adósság elkerülésében. Ebben a közegben – ahol a puha költségvetési korlát és a konszolidáció automatizmusa miatt hiányzik a menedzsmentérdekeltség – csak újratermelődhet az adósság.
Az adósság keletkezésének okai sokrétűek, az állam és a kórházi menedzsment felelőssége egyaránt fennáll, ezért a kórházi eladósodás megszüntetése csak a feladatok megosztása révén valósulhat meg.
Az első feladat tehát az, hogy a kimutatott adósságot megbontsuk felelősség és „jóság” szerint, így megfogalmazható, hogy a kórházaktól mekkora adósságcsökkentést várhatunk el. Ha egy kórház szakmaszerkezetében domináns például a rosszul finanszírozott traumatológia, sebészet vagy belgyógyászat, akkor nem reális és nem is fair adósságmentes működést elvárni, még jó kórházi menedzsment mellett sem. Ugyanakkor, ha a jól finanszírozott onkológia, invazív kardiológia vagy csontvelő-transzplantáció jelentősebb súlyt képvisel a szakmaszerkezetben, akkor kevésbé jó menedzsmentteljesítmény esetén is könnyen tartható az adósságmentes működés.
Az állam feladata tehát a torz finanszírozás korrekciója, amíg ezt nem teszi meg, addig a konszolidáción keresztül kell finanszíroznia a negatív következményeket. További probléma, hogy államháztartási szempontból csak „rossz adósság” létezik, ugyanakkor egészségpolitikai szempontból van „jó kórházi adósság” is. Ilyen például, ha nem oda tartozó betegek egy jó hírű kórházat keresnek fel a gyógyulás vagy „csak” a túlélés reményében, ezzel a kórház túllépi a finanszírozott teljesítményvolumen korlátját, és nem kap pénzt ezen betegek ellátásáért. Ez veszteséget okoz az intézménynek, miközben hasznos feladatot lát el. Ugyanígy hasznos lehet az a saját forrásból végzett beruházás, amelyet a kórház a fenntartó helyett végez el. Ezen adósságok mögött értékteremtés van, finanszírozásuk indokolt a konszolidáció keretében. Ha nincs meg a különbségtétel a jó és a rossz adósság, valamint az intézményi menedzsment, illetve az állami ágazati menedzsment hiányosságai miatt kialakult adósság között, akkor a hatékony kezelés lehetősége is elvész.
A második feladat a beavatkozás megtervezése és megvalósítása. Ennek középpontjában a kórházak elvárt eredményének meghatározása áll, ami lehet a nullszaldó vagy egy, a korábbinál alacsonyabb, elvárt adósságszint. A javulás mértékét a beteg állapotát vagy a működést nem befolyásoló felhasználások, illetve a beszerzési árak tartalékai és a bevételkiesések mutathatják. Az elvárt eredmény a kórház ráhatásában elérhető célkitűzés, ezért teljesítése jutalmazást, a teljesítés elmaradása szankciót vonhat maga után. Mindaddig, amíg a kormányzat a maga feladatait nem végzi el, a konszolidációra szükség lesz, de már nem akkora értékben és nem a jelenlegi tartalommal. A konszolidációból már rövid távon is ki kell kerülnie a rossz kórházi menedzsmentgyakorlatok támogatásának, amellyel leértékelik a tisztességes, hatékony menedzsmenttevékenységet. Már csak a működést torzító hatások kompenzálására, valamint a „jó adósság” kifizetésére kell hogy korlátozódjon az adósságrendezés.
A harmadik feladat a kormányzat saját teendőinek elvégzése. A gyógyító tevékenységek költségarányosabb finanszírozása, a kórházi működés minimális feltételeinek korrigálása, a szükséges fenntartói beruházások EU-s, valamint állami vis maior finanszírozáson túlmutató biztosítása, a kórházak finanszírozási korlátainak átrendezése a betegellátási teljesítmények alapján, mind olyan feladatok, amelyek az állam oldalán elvégezhetők és elvégzendők. Ennek forrásigénye az éves konszolidációs összegből lényegében biztosítható.
Összességében elmondható, hogy kórházanként eltérő okok vezetnek az eladósodáshoz, ezért az adósságkezelés programja is több összetevőből kell hogy álljon. Ahogy az okok tipizálhatók, úgy választhatók szét a kezelés kompetenciaszintjei és -eszközei.
Az említett feladatok elvégzése nem megy egyik napról a másikra, és nem valósítható meg konfliktusok nélkül, de a következő kormányzati ciklus elején, az eladósodás okaira fókuszáló fokozatos adósságfelszámolási program elindítható. Az adósságkonszolidáció húsz évének tapasztalata és a változtatáshoz szükséges szakértői tudás adott, ha a politikai akarat is meglesz hozzá, akkor van esély, hogy az egyre jobban teljesítő magyar gazdaság problématérképéről eltűnjön a kórházak beszállítóit is érzékenyen érintő, kóros és egyben káros jelenség.
