A veresegyházi modell az egészség megtartásában érdekelt

Az irányított betegellátási modell eddigi tapasztalataiból arra lehet következtetni, hogy a teljes körű egészségügyi ellátás folyamatos monitorozásával azonosíthatók az ellátórendszer felesleges párhuzamosságai, kedvezően változtatható a szolgáltatást nyújtók érdekeltsége, összességében javulhat a betegellátás szakmai színvonala.

A lakosság egészségügyi ellátását szervező egészségügyi szolgáltató (a modell) a rendszerben részt vevő háziorvosokkal, önálló rendelőintézetekkel és kórházakkal közösen gazdálkodik az adott térség lakosságának ellátására szánt állami (OEP-) forrásokkal. A résztvevők közvetlenül anyagilag is érdekeltek a gyógyítási költségek optimalizálásában.

A szervezők alapvető érdeke a lakosság egészségben tartása, az életmód-változtatások elősegítése, hiszen aki egészséges, arra az egészségügynek nem kell költenie. Paradox módon ma az általános egészségügyi rendszerben az orvos azért kapja a javadalmazását, ami ellen küzd! A modell éppen fordítva működik, az egészségnevelést és a prevenciót, a betegségek időben történő felismerését és gondozásba vételét ösztönzi. A misszió-modellben részt vevő 85 háziorvos 37 ezer 193 krónikus betegségben szenvedőt, azaz a lakosság egynegyedét gondozza.

A gondozottak száma a szűrésekkel összefüggésben dinamikusan emelkedik, 2001. júliustól decemberig 8 százalékkal nőtt.

A misszió - többek között - a szív- és érrendszeri betegségekre vonatkozóan kérdőíves rizikófaktor szűrést végez a civil szervezetek, iskolák, önkormányzatok, egyházak bevonásával. A kérdőívek értékelése alapján a magas rizikójú személyeket orvosi vizsgálatra hívják be. A meginvitáltak egy része sajnos nem jön el, a megjelentek többségénél (67 százalék) beigazolódik a gyanú, ők gondozásba vételre és kezelésre kerülnek. Jóval kevesebben vannak (33 százalék), akiknél a rizikófaktorok megléte ellenére a vizsgálatok nem mutatnak ki eltérést. A kérdőívekkel kiszűrt egyének sorsát akkor is nyomon követik, ha a szűrővizsgálatokra nem jöttek el. A veresegyházi misszió megvizsgálta a 2000. évben kérdőívvel kiszűrt szív- és érrendszeri betegségre gyanús esetek ezen betegséggel összefüggő költségeit és kiderült: a vizsgálaton megjelentek és gondozásba kerültek 8 százaléka került kórházba szív- és érrendszeri problémák miatt. Ezzel szemben azok, akik magas rizikófaktorral kiszűrésre kerültek, de nem jelentek meg a vizsgálaton (nem kerültek gondozásba), több mint kétszer gyakrabban (17,5 százalék) szorultak fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre. Az egészségükkel valamilyen ok miatt nem törődők ellátása, az állapotuk elhanyagolása és súlyosbodása miatt duplájába került, mint a gondozottaké.

A betegutak konkrét elemzéséből kiderül, hogy a többletköltséget a gondozás hiányából következő hirtelen állapotromlások okozták. Ezek az adatok alátámasztják, hogy az irányított betegellátási modellben a lakosság és a háziorvosok azonos érdekeltsége a megelőzésben nyilvánvaló. A gyógyításban a modell szervezője (a veresegyházi központ) és a háziorvosok abban érdekeltek, hogy a betegek ott és annyi ellátást kapjanak, amit az állapotuk szükségessé tesz. Ennek érdekében a leggyakrabban előforduló betegségek kezelésére a háziorvosok, szakorvosok, kórházi doktorok közös eljárásrendet, úgynevezett protokollt dolgoznak ki, rendszeresen szervezett oktató-képző program segíti az eligazodást a terápiás lehetőségek közötti választásban. A misszió tapasztalatai szerint az egyik legnagyobb "tartalék" a gyógyszerek felhasználásában rejlik. Kezdetben ijesztően sok olyan eset fordult el, amikor egy betegnek ötnél több orvos - egymásról nem tudva - írt fel gyógyszert egy hónap alatt. Nyilvánvaló, hogy az ilyen eseteknél nem csak az a probléma, hogy az ellátás költséges, hanem a felesleges párhuzamosságok akár ronthatják is a beteg állapotát. A modellben részt vevő háziorvosok teljes körű információt kapnak arról, hogy a praxisukba tartozó betegeknek kik, milyen gyógyszereket írnak fel. Ennek alapján lehetőségük van a pácienssel megbeszélve ésszerűsíteni a gyógyszerek alkalmazását, csökkentve a gyógyszerszedés kockázatait. Ennek eredményeként a Misszió-modellben jól mérhetően csökkent az ilyen esetek száma, ami nyilvánvalóan egészségnyereségként jelentkezik a betegeknél és a pénztárcájukat is kíméli.

A lakossági gyógyszerkiadások mérséklése érdekében a misszió arra törekszik, hogy az azonos hatóanyagú és terápiásan egyenértékű gyógyszerek közül - a beteg egyetértése esetén - az olcsóbb változatokat rendeljék a kollégák. A szemléletformáló továbbképzési rendszer eredménye jól mérhető például a szív- és érrendszeri betegségek kezelésében alkalmazott úgynevezett generikus (azonos hatóanyagú olcsóbb) gyógyszerek részarányának növekedésében.

Természetesen vannak olyan esetek is, amikor az új, innovatív gyógyszerek alkalmazása indokolt, mert későbbi, drágán kezelhető szövődményeket előz meg, vagy kórházi kezelést válthat ki. Ilyenkor a protokollban is a költségesebb gyógyszer kerül nevesítésre. Az irányított betegellátási modell eredményességét kedvezően befolyásolja a betegek csak a szakmailag indokolt esetekben kerülnek kórházba.

A misszió által szervezett modellben 5 rendelőintézet és 4 kórház (ebből két megyei) vesz részt, amelyek az együttműködési megállapodás alapján szintén érdekeltté vannak téve abban, hogy a betegeknek a ténylegesen szükséges ellátást magas színvonalon nyújtsák, illetve számolják el. A modell keretében a misszió nyomon követi azokat az eseteket is, amikor a beteg a szerződött intézményeken kívül vesz igénybe ellátást. A tapasztalatok szerint rendszeren kívül semmi nem ösztönzi az intézményeket a teljesítmény optimalizálására. Pénzben kifejezve ennek következtében az egy esetre jutó költség a területen kívüli rendelőintézekben és kórházakban jóval magasabb, mint az együttműködőknél. Megjegyzendő, hogy ebben szerepet játszik részben az is, hogy a legkomplikáltabb és legdrágább eseteket a rendszeren kívüli egyetemek, illetve országos intézetek látják el.

Kórházi kezelésnek akkor van értelme, ha a beteg ellátása lakókörnyezetében megfelelő szinten nem biztosítható. Az irányított betegellátási modellek szakemberei érdekeltek abban, hogy a szakmailag indokolatlan kórházi bentfekvéseket elkerüljék. A Misszió Egészségügyi Központban működtetett egynapos ellátást lehetővé tevő fektetőmegfigyelőben a környéken élők reumatológiai problémáinak döntő többsége - kórházi bentfekvés nélkül - megoldható. Innen jóval kevesebb beteg kerül reumatológiai osztályra, mint más területekről.

Az egészségügyi közgazdaságtan egyik problémája a szolgáltató által generált igénybevétel, ami összefügg az úgynevezett hozzáférési esélyegyenlőség kérdésével is. Nyilvánvaló, hogy a kórházak onnan veszik fel a legtöbb beteget, ahol az intézmény elhelyezkedik. A kórház-rendelőintézetek járóbetegrészlegei, szakambulanciái sajnos gyakran csupán a páciensek ágyakra "begyűjtését" látják el, a megélhetési kényszer miatt olyan eseteket is kénytelenek felvenni, akiknek az ellátása ambulanter is megoldható lenne. Az irányított betegellátási modell - többek között - az ilyen szakmailag nem indokolt kórházi kezelések elkerülését célozza.

A misszió vizsgálta a kórházba kerülés gyakoriságát a különböző szintű egészségügyi szolgáltatókkal rendelkező településeken. Ebből kiderült, hogy a modellben részt vevő önálló (kórháztól független) rendelőintézetek a kórházba kerülések elkerülését hatékonyan segítik elő, mert indokolt esetben a járóbeteg-ellátás keretében nyújtanak befejezett ellátást a betegnek a kórházba küldés helyett.

Ezzel szemben azokról a településekről, ahol nincs ilyen úgynevezett "önálló" szakrendelő, többen kerülnek kórházba, mert ha a betegek kórházi szakambulanciára, szakrendelésre kerülnek, akkor már jóval valószínűbb a kórházi ágyra való kerülésük. Ezeket az egyenlőtlenségeket az irányított betegellátási modell a maga sajátos érdekeltségi rendszere útján igyekszik kezelni, az elkerülhető kórházi kezelések számát csökkenteni. A betegutak folyamatos elemzése, értékelése és a gondozás eredményeként a kórházi kezelések elkerülésében a misszió növelte a betegútszervezés hatékonyságát. 2000-ben a kórházi aktív ellátásra szánt előirányzat 4,8 százalékát, 2001-ben pedig a 19 százalékát takarították meg és csoportosították át a járóbeteg-szakellátásba, illetve háziorvosi ellátásba.

Jogosan vetődik fel a kérdés, hogy mi lesz a kórházakkal, ha a betegek közel ötöde számára a járóbeteg-ellátásban befejezett ellátást nyújthatnak a modellek? A misszió ezt a problémát jelenleg a kórházak érdekeltségi rendszerbe való bekapcsolásával próbálja kezelni, a kórházi megtakarítás jelentős részét visszautalja az intézménynek. Ugyanakkor nyilvánvaló, hogy a modell ezekkel az adatokkal markánsan rávilágít a kórházi szerkezet átalakítás szükségességére és arra, hogy az elvégzett tevékenység valós áron való finanszírozása nélkül a kórházak ebből az ördögi körből nem tudnak kikerülni.

Mit is akar tehát a misszió az irányított betegellátási modell szervezésével? Kinyitni egy lehetőséget egy olyan egészségügyi rendszer irányába, amelyben az emberek egészségének valódi gazdája a háziorvos, az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele a valós szükségletek alapján történik, és az emberek egészsége tényleges értékké válik. Mindezeken túl a modell tudatosan rá akarja irányítani a figyelmet: az egészségügyi ellátórendszer strukturális és működési zavarai a torz érdekeltségi viszonyokra és a szolgáltatások értéken aluli finanszírozására vezethetők vissza.



A szerző a Misszió Egészségügyi Központ igazgatója

-->