Szerkezetátalakítás, EU, orvosok - Magyarország 2002
Az orvos a törvény szerint alanyi jogon nem jogosult önálló vállalkozásra. Az ilyen formában végzett tevékenysége azonos megítélés alá esik, mint bármely más vállalkozóé. Kiszabható rá például iparűzési adó. Ez az EU-ban nem így van. Az ipari, kereskedelmi és más tevékenységeket hagyományosan megkülönböztetik a szellemi vállalkozástól, melynek klasszikus példája az orvos. Az orvosi vállalkozást nem sújthatja ilyen adó. Ha nem teremtődik lehetőség a sajátos orvosi válallkozás jogi meghatározására, akkor megfelelő mentesség garantálása szükséges. Ez még várat magára.
Magyarországon az egyes foglalkozások jövedelemarányai alapvetően térnek el az EU-arányoktól. Egyrészt a különbségek feltünően nagyok, másrészt bizonyos területek a rangsorban kirívóan rossz helyen vannak. Az egészségügy közismerten ilyen. Az EU-csatlakozás idejére a bérszintnek általában - és az egészségügyinek különösen - közelednie kell az európaihoz. Az nem világos ebben a pillanatban, hogy milyen bérszint lesz a "hivatalos" és mi lesz a tervezett "közelség", azaz a még megengedhető elmaradás. Görögország és Portugália ebben az időszakban hat-nyolcszorosára emelte az orvosi jövedelmeket. Írország az egészségügyi kiadásokat a GDP 11 százalékára (!) növelte. Meg akarták tartani orvosaikat, mert nemzeti értéknek tartották azt sajátos bizalmi rendszert, ami az orvos-beteg kapcsolat jellemzője.
Mi fog nálunk történni? Rövid távú gazdasági érdek nem szól az orvosi bérek növelése mellett, mert az költségvetési forrásokat igényel. Ha a bérek alacsonyak maradnak, akkor egyre kevesebb orvos képződik, egyre több vándorol el, természetesen az EU-országokba. Az EU a kérdésben sajátosan Janus-arcú álláspontot foglal el. Egyfelől a szabad munkaerő-vándorlást tekinti alapkövetelménynek, másfelől nem akar (általában) nagymértékű bevándorlást. Az orvosi szakma azonban más. Minthogy az ügyeletet a luxemburgi bíróság túlmunkának tekintette 2001 januárban, fokozatosan orvoshiány alakul ki. Lesz tehát helyük a magyar orvosoknak. A magyar orvosképzést az EU jónak tartja. Az orvosok tehát mehetnek. Csak akkor nem mennének, ha a hazai bérek kielégítő szintet érnek el. Közvetlen gazdasági érdek nem szól emellett. A magyar egyetemeken képzett orvosok helyére jöhetnek orvosok a szomszédos (vagy távolabbi) országokból. Ezek nem EU-tagországok, tehát sajátos szabályozási lehetőségek merülnek fel. Ha a kormányzat megengedő felfogást képvisel a külföldi orvosok befogadása és a bérek alacsonyan tartása tekintetében, akkor a vándorlás be fog következni. A nálunk rosszabb körülmények között élő területekről "olcsó" orvos (és ápoló) érkezik.
A hazai "szabadfoglalkozású" orvos kiszolgáltatott helyzetben kényszerül szerződéskötésre, egyénként nem lesz módja valós érdekérvényesítésre. Ezért alapvető fontosságú, hogy a Magyar Orvosi Kamara érdemben léphessen fel a minimalis díjtételek érdekében, melyhez részben a jelenleginél hatékonyabb törvényi felhatalmazás, részben a díjazásra szolgáló forrás elkülönített kezelése szükséges. A vázolt helyzet megelőzését nemcsak hosszú távú gazdasági megfontolás indokolja - hiszen a hazai bérszint EU-kompatibilitása elkerülhetetlen -, hanem elsősorban az egészségügyi ellátórendszer minőségét veszélyeztető és a betegek által vélhetően nehezen elviselhető személyi változások.
A törvény a járóbeteg-szakellátásban majdnem korlátozás nélkül engedi a privatizációt. A kórházakban alvállalkozói szinten teszi lehetővé, hogy egyes osztályok, illetve egyes résztevékenységek privatizált formában működjenek. Elméletileg logikus, hogy azt a tevékenységet adják vállalkozásba, amely mind a vállalkozónak, mind a tulajdonosnak megéri. A várható tulajdonosi szerkezet közvetlen érdekviszonyai, valamint az önkormányzat közvetett, nagyon áttételes felelőssége következtében a logika azonban nem fog tisztán működni. A tulajdonos lehet közvetlenül vagy közvetetten érdekelt abban, hogy a jól finanszírozott tevékenységeket alvállalkozásba adja, mert a kht. ugyan nem termel jövedelmet, de az alvállakozás igen. Ha feltételeznénk, hogy ilyen üzleti érdek nem érvényesül (ami azért igencsak naivnak tűnik), akkor is lehetetlen valós gazdasági számításokra alapozni a privatizációs stratégiát, mert a járó- és fekvőbeteg-ellátás pontszámai a finanszirozás tartalma szempontjából elképesztő módon kiegyenlítetlenek. Vannak olyan tevékenységek - ezek ma már szinte kivétel nélkül magánkézben vannak -, melyek finanszírozása tartalmazza mind az amortizáció, mind a végzett munka, sőt a várható fejlesztések költségeit. A kórképek, illetve ellátási formák túlnyomó többsége azonban - az OEP-finanszírozást nézve - veszteséges. Ezt helyenként kompenzálja a tulajdonos önkormányzat hozzájárulása, amely szintén egyenetlen, intézményenként és önkormányzatonként óriási eltérések találhatók.
A legrosszabb helyzetben egyértelműen a progresszív (legmagasabb szintű) ellátást nyújtó egyetemek vannak. Túl azon, hogy nagyon megfontolandó lenne a tulajdonosi felelősség anyagi kötelezettségeinek világos megfogalmazása és a források meghatározása, azonnal szükséges a teljesítménypontszámok szakmai-gazdasági tartalmának újrafogalmazása. Az elmúlt években számos átalakítás történt, melyek soha nem a rendszer egészében gondolkodtak, hanem az éppen aktuális szakmai (vagy egyéb) nyomásnak engedve változtatták a pontértékeket.
Csak néhány példa. A vér és vérkészítmények ára sokszorosára nőtt, a kórházi rendszertől elválva tiszta piaci árak érvényesülnek. Míg az előállító üzleti szempontokat érvényesít, a felhasználót a HBCS-rendszer köti. Az újonnan befogadott ellátások tartalmazzák a valós költségeket és profitot, a "hagyományosak" - azaz az ellátások többsége - olyan finanszírozási szinten maradt, amely nem veszi figyelembe, hogy a felhasznált termékeket fokozatosan az általános forgalmi adó terhelte, a rezsiköltségek növekedtek. Ennek következménye, hogy bizonyos szakmák (sebészet vagy a közelmúltig a traumatológia ) "ráfizetésessé" váltak.
Ma már lehetetlen ráismerni az eredeti HBCS- ("GRD"-) rendszer arányaira, a torzulások szembeszökőek. Ha egyenlő esélyeket kívánunk adni a magánvállalkozásra, illetve a szakmai képességek érvényesülésére, akkor egységes kalkulációs rendszer szerint újra kell számolni a beavatkozásokért elszámolható pontokat. Garantálni kell, hogy az arányok nem módosulnak, és a finanszírozás legalább inflációkövető lesz. Ez két szempontból is eredményes lehet: meggátolja, hogy a "jól fizető" területek magánosítása csődbe vigye az ellátóegység maradékát, valamint elérhetővé teszi, hogy a vállalkozó biztonságosan tervezhet, mert nem fenyegeti a finanszírozás kampányszerű változtatásának réme.
A teendők tehát nem merülhetnek ki most a gazdasági és jogi háttér szabályozásában, mert a lényeg a szakmai tartalom, illetve a kaotikus helyzet megoldása. Az eddigi - a gyógyítás után járó - forintértékek "kódkarban tartása" nem megfelelő forma e feladat végrehajtására. A szakma széles körű bevonásával kell rendezni a finanszírozást. Olyan szakmai konszenzust kell elérni, mely biztos alapot teremt az egészségügyi ellátórendszer ésszerű gazdasági átalakulásához
A szerző a Magyar Orvosi Kamara elnöke
