A koszorúér-betegség kialakulása és kezelése

Az érelmeszesedés folyamata során az érfalban zsíros lerakódások képződnek, az érfal belső felszínének funkciója károsodik, ezáltal lehetővé válik a további zsírlerakódás. A lipid tartalmú plakkot rostos elemeket tartalmazó "sapka" stabilizálja. Az érfal elveszti rugalmasságát, megkeményedik, átmérője beszűkül, így kisebb hely marad a véráramnak. A folyamat a továbbiakban több irányban haladhat. Az elváltozás megrepedésekor a lipidek és a szöveti faktorok hirtelen az érbe kerülhetnek, ami trombózist okoz. Az események kimenetelét az ér elzáródása, illetve a vérrögoldás beindulása (spontán/gyógyszeres beavatkozásra) határozza meg. Az ér részleges vagy teljes elzáródása felel meg klinikailag az instabil anginának nevezett betegség, illetve a szívinfarktus kialakulásának. Előfordul, hogy a plakk stabilizálódik, ezáltal még súlyosabb koszorúér szűkület alakul ki. Újabb megfigyelések alapján felvetik, hogy a folyamat alapja krónikus gyulladás lehet.



Kockázati tényezők



Az érelmeszesedés okát ma még pontosan nem tudjuk, de ismerjük a veszélyeztető tényezőket, amelyeket két csoportra lehet osztani. Az egyéntől függő, befolyásolható kockázati tényezők között említhető a magas vérzsírszint (koleszterin, triglicerid), a dohányzás, a stressz, a testsúlyfelesleg, a mozgásszegény életmód, a magas vérnyomás, a cukorbetegség. A nem befolyásolható elemek pedig az életkor, a nem és az örökletes tényezők.

A koszorúér-betegség kockázati táblázat alapján kalkulálható a 10 éven belüli szív- és érrendszeri veszélyeztetettség mértéke a nem, életkor, dohányzási szokások, systolés vérnyomásérték, illetve a szérumkoleszterin-szint alapján. A táblázatból leolvasható, hogy a kérdéses rizikófaktorok módosítása (magas vérnyomás kezelése, dohányzásról való leszokás) milyen statisztikai valószínűséggel javítja az adott beteg életkilátásáit.



A megelőzés



A koszorúér-betegség megelőzése a befolyásolható rizikófaktorok elkerülésén, az orvosi kezelésén alapul.

A magas koleszterinszint, a különbözö koleszterintípusok (ártó, védő koleszterin) arányának eltolódása bizonyítottan kezelendő. A kezelés első lépése a túlsúly megszüntetése, illetve az állati eredetű zsírok bevitelének csökkentése, a telítetlen, növényi eredetű zsírok arányának növelése. Ennek eredménytelensége esetén jön szóba a gyógyszeres lipidcsökkentés.

A dohányzás káros hatása minden más tényezőnél jobban bizonyított. A kivédhető halálozás mintegy 50 százalékáért felelős, és ennek fele a szív- és érrendszeri betegségek által okozott halálozásból adódik. A károsítás mértéke arányos az elszívott cigaretta mennyiségével, illetve a károsító hatás fennállásának időtartamával. A dohányzásról való leszokás már 2-3 éven belül helyreállítja a nem dohányzó állapotra jellemző rizikót. A stressz a szívműködés gyorsulása, a vérnyomás emelkedése, az érösszehúzódás révén segíti elő az érelmeszesedés folyamatát.

A testsúlytöbblet felesleges többletmunkát ró a szívre. Túlsúly esetén gyakoribb a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a zsíranyagcsere-rendellenesség is. A rizikó csökkentése szempontjából cél az ideális testsúly elérése kisebb kalóriabevitel és rendszeres testmozgás révén.

A rendszeres fizikai aktivitás - heti 2-3 alkalommal 30-60 perces aktív sportolás - szignifikáns mértékben csökkenteti a szívinfarktus, illetve a szívhalál kockázatát. A testmozgás közvetett módon is segít. Hatására csökken a korábban magas vérnyomás, javul a szénhidrát-tolerancia, normalizálódnak a vérzsírparaméterek.

Magas vérnyomás és a cukorbetegség önálló rizikófaktorai a koszorúér-betegségnek, de önmagukban is kezelendő betegségek. A gyógyszeres kezelés mellett mindkét esetében fontos az ideális testsúly elérése vagy megőrzése, a diéta betartása (sószegény, illetve megfelelő szénhidráttartalmú), illetve a rendszeres testmozgás és a folyamatos ellenőrzés. A koszorúér-betegség megelőzésében "minden mindennel összefügg".



Megjelenési formák



Angina pectorisnak nevezzük azt a mellkasi fájdalmat, melyet a szívizom vérellátási zavara idéz elő. Oka a szívizom oxigénigénye és ellátása közötti egyensúly felborulása. Tünetei a terhelésre jelentkező égő-nyomó-szorító mellkasi vagy gyomorszájtájéki fájdalom, melyet balkar-zsibbadás is kísérhet. Hideg időben súlyosbodik, étkezés után már kisebb terhelés is kiváltja. A panasz többnyire 3-5 percig tart és EKG-eltérés kíséri, majd pihenésre, illetve rövid hatású nitrátkészítmény adására szűnik.



Instabil angina pectorisról beszélünk abban az esetben, ha az angina pectoris tünetegyüttese és EKG-eltérései egy hónapon belül alakultak ki, ha minimális terhelésre jelentkeznek, illetve ha a panaszok egyre gyakrabban és egyre kisebb terhelésnél, sőt már nyugalomban is kifejlődnek. Kialakulásánák oka a koszorúér berepedése, vérrög képződése az érben.



A szívinfarktus kialakulásáról 30 percet meghaladó intenzív (verejtékezéssel, halálfélelemmel kísért) mellkasi fájdalom, a szívinfarktusra jellemző EKG-eltérések kialakulása és a szívizomelhalásra jellemző laboratóriumi eredmények (enzim, illetve biomarker változások) esetén beszélünk. Patológiai alapja az instabil angina pectoriséval egyezően a plakk berepedése és vérrög kialakulása révén a koszorúér elzáródása.



Kivizsgálás



A kivizsgálás két fő részből áll. A belgyógyászati (non invazív) kivizsgálás a diagnosztika alapja. A beteg tüneteinek-panaszainak, EKG-képének értékelése után eszközös vizsgálatokat végzünk. A szívultrahang-vizsgálat (echocardiographia) segítségével a szív struktúrájáról, működéséről nyerünk információt. A terheléses EKG-vizsgálat (ergometria) segítségével határozzuk meg, hogy a panaszok anginának felelnek-e meg, illetve objektíven mérjük, hogy milyen terhelési fokozatnál, milyen mértékű és jellegű EKG-eltérést provokál a terhelés. Holter-monitorozás segítségével a nap 24 órájában - a beteg napi aktivitása mellett - regisztráljuk és értékeljük az EKG-t.

A betegek prognózisa a mindennapi gyakorlatban e vizsgálati módszerekkel jól meghatározható. Bizonyos esetekben izotópos szívizomvizsgálat és más speciális eljárások is alkalmazhatóak.

A beteg panaszai és vizsgálati eredményei alapján döntünk az invazív kivizsgálás, szívkatéterezés szükségességéről. Az eljárás alapja, hogy egy verőéren keresztül a test artériás rendszerében eljutunk a szívet ellátó koszorúerekig. A koszorúérbe röntgen-képerősítő alatt kontraszanyagot fecskendezünk. A képen látható a különböző koszorúereken látható szűkületek száma, helye, hosszúsága vagy a koszorúér elzáródása. A vizsgálat más eljárással nem pótolható anatómiai információt ad.



Gyógyszeres kezelés



A koszorúér-betegség kezelését elsősorban a betegség súlyossága/stádiuma, a beteg rizikója határozza meg. Három fő kezelési módot különböztetünk meg: a gyógyszeres kezelés, a katéteres beavatkozás, a koszorúérműtét.

A gyógyszeres (konzervatív) kezelési módon belül három fő - egymást kiegészítő - kezelési stratégiát használunk. Antiischaemiás kezelés (a szív és az erek működésére ható gyógyszerek). A nitrátok a legrégebben alkalmazott antianginás készítmények. Anginaellenes hatásukat a közvetlen értágítással és a szív terhelésének csökkentésével érik el. Stabil angina pectoris esetén a gyors felszívódású, rövid hatású készítmény alkalmazásával az anginás roham megszüntethető. A stabil anginás betegek mindennapi kezelésében is rendelkezésre állnak. Heveny koszorúér-történés (instabil angina, szívinfarktus) esetén intravénás formában alkalmazhatóak. Nem bizonyított az életkilátásokat kedvezően befolyásoló hatásuk.

A béta-receptor-blokkolók hatásukat a szívfrekvencia és a vérnyomás csökkentése által fejtik ki. Csökkentik a szívizom oxigénigényét. Mindhárom betegcsoportban használatosak, kivéve, ha alkalmazásuk - egyéb okok miatt - nem javasolt. Akut esetek kezelésére injekcióban is használhatóak. A béta-receptor-blokkolók használata az életkilátásokat javítja.

A kalciumcsatorna-blokkolók az ingerületvezetés gátlása, a szívizom-összehúzódások erősségének mérséklése és értágítás révén fejtik ki hatásukat. A különböző osztályba tartozó készítmények a fenti hatásokkal eltérő mértékben rendelkeznek. Angina pectorisban a kezelés részei, instabil anginában az intravénás nitrát- és béta-blokkoló-kezelés hatástalansága esetén adandók. Szívinfarktusban ellenjavalltak.

Az acetilszalicilsav a legrégebbben alkalmazott antithromboticum. Hatását a ciklooxigenáz-1 irreverzibilis gátlása révén fejti ki. Stabil, illetve postinfarktusos anginában a kezelés alapvető tényezője. Adása az akut koszorúér-történés legkoraibb szakaszától (már gyanú esetén is) kötelező, kivéve ha kontraindikáció (gyomor-bél rendszeri vérzés, allergia, intolerancia) áll fenn. A halálozást és a bekövetkező infarktusok számát bizonyítottan csökkenti.

A ticlopidin az acetilszalicilsav-kezelés alternatívájaként került alkalmazásra. Instabil anginában a myocardialis infarktus előfordulási arányát csaknem 50 százalékkal csökkentette. Védő hatása csak két hét után jelentkezett. Mellékhatásai is korlátozzák használhatóságát.

A clopidogrel hatóanyaggal kapcsolatban több fontos klinikai eredmény a CAPRIE- ( Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Event ) vizsgálatból származik. Atheroscleroticus érbetegségben az éreredetű halálozás clopidogrel adásakor szignifikánsan csökkent az acetilszalicilsavhoz képest. Az Amerikai Kardiológus Társaság 2002. márciusi ajánlása alapján a clopidogrel adása javasolt instabil anginában és szívinfarktus bizonyos formáiban. Instabil angina esetén és bizonyos típusú szívinfarktusban kiszorította a ticlopidin alkalmazását, gyorsabb hatása - a telítő dózis alkalmazása után 2 órával hatásos - és kedvezőbb mellékhatás profilja, biztonságosabb alkalmazhatósága miatt. Szívkatéteres beavatkozás esetén a clopidogrel rutinszerűen alkalmazandó instabil anginában és szívinfarktus bizonyos eseteiben, mivel hatására a szív- és érrendszeri szövődmények kockázata 31 százalékkal csökken.



Katéteres beavatkozás



Bizonyos esetekben nem elégséges a gyógyszeres belgyógyászati kezelés, szívinfarktus esetén szívkatéteres beavatkozásra lehet szükség. Ennek során a diagnosztikus vizsgálatnál egy speciálisan kiképzett katétert vezetnek fel a koszorúérbe, melynek végén egy felfújható ballon található. Eljuttatják a szűkülethez a katétert és a ballont felfújják. A nagy nyomás a koszorúér-szűkületet okozó plakkot szétroncsolja, az érfal nagyobb sérülése nélkül. A beavatkozást követően az áramlási akadály megszűnik, vagy csökken.

Az esetek nagy részében stentnek nevezett implantátumot illesztenek az érfalba, mely nagyobb eséllyel megelőzi az ér visszaszűkülését. A beavatkozás kockázata jóval kisebb, mint a szívműtété.



Koszorúér- (bypass-) műtét



Szigorúan meghatározott kritériumok és szempontok esetén (például több koszorúér súlyos megbetegedése, főtörzsszűkület) bypass-műtét szükséges. A műtét során - a véráramlási akadályt/szűkületet képező érszakaszt megkerülő - vénás áthidalást képeznek az aorta és a szűkült érszakasz alatti koszorúér között. Ennek révén javul a szív vérellátása, működése.

Az összefoglaló a koszorúér-betegség rövid áttekintését adja - különös tekintettel annak a megelőzésre. A kezelési módok közül kiemelten tárgyalja az antithrombotikus kezelésben az idén márciusban az Amerikai Kardiológus Társaság kongresszusán ismertetett újdonságokat.



A szerző a Szent János Kórház szakorvosa

Dr. Kubala Éva