A szükséges terápiás plusz az érvédelemben
A 20. század második felében és különösen az utolsó évtizedeiben nyilvánvalóvá vált, és bizonyítékok sora igazolta, hogy az érelmeszesedés talaján kialakuló érkatasztrófák hátterében valamilyen vérzsíreltérés is kimutatható. A vérben meghatározható zsírok két fő csoportja a koleszterin, illetve a trigliceridtermészetű részecskék. A koleszterinnél megkülönböztetünk védő, „jó” koleszterint (HDL-koleszterin) és érkárosító, „rossz” koleszterint (LDL-koleszterin). A vérben mérhető összkoleszterin szintjét a táplálékkal bevitt, csak az állati élelmiszerekben megjelenő külső koleszterin és a májban termelődő úgynevezett belső koleszterin határozza meg. Naponta átlagosan hasonló nagyságrendben termeljük és fogyasztjuk a koleszterint, azonban nem szabad elfelejteni, hogy „jó” koleszterint nem tudunk enni, ez csak a szervezetben termelődik. A meglévő HDL-koleszterin-szintjét viszont bárki könynyedén csökkentheti, ha dohányzik, ha nem mozog rendszeresen, netán zsírdúsan táplálkozik.
A 80-as évek végén a koleszterinszint csökkentésében forradalmi változást hozott egy új gyógyszercsoport megjelenése, a belső koleszterin termelődését gátló sztatinok forgalomba kerülése. Fő tulajdonságuk, hogy dózisuktól függően csökkentik a májban termelődő „rossz” LDL-koleszterin szintjét. Ugyanakkor kismértékben emelik a védő koleszterin és csökkentik a triglicerid szintjét is. A 90-es évek közepétől egyre-másra közölték a nagy, nagyobb és egyre nagyobb klinikai vizsgálatok eredményeit, amelyek azt igazolták, hogy ha 30-40 százalékkal sikerül csökkenteni az LDL-koleszterin szintjét, 20-30 százalékkal csökkenhet a szívizominfarktus vagy az agyvérzés előfordulása, illetve az általuk okozott halálesetek száma. Gondoljanak bele, hogy minden harmadik megbetegedés és/vagy haláleset kivédhető! Aztán a klinikai bizonyítékokkal párhuzamosan újabb és újabb, még hatásosabb sztatinok jelentek meg. Ugyanaz a kezdő adag (általában 10-20 mg naponta) még jelentősebb LDL-koleszterin-csökkentést eredményezett. Így jutottunk el a 40-50 százalékos ártókoleszterin-csökkenéshez. Aztán elkezdték egyre nagyobb adagban alkalmazni a sztatinokat. Vizsgálatok indultak 40–80 mg napi dózis előnyének az igazolására vagy egy másik gyógyszer, vagy saját magának a kisebb adagú hatásához képest. Ezen vizsgálatok eredményeként 2004-re eljutottunk oda, hogy bizonyítékok voltak a kezünkben: ha az LDL-koleszterint 50-60 százalékkal csökkentjük valamilyen sztatin maximális adagjával, és így elérjük a vérben mérhető káros koleszterinszintnél az 1,8 mmol/l alatti értéket, akkor a közvetlenül a koszorúerekben végzett ultrahangvizsgálat segítségével kimutathatóan lelassul vagy le is áll az érkárosodás folyamata. Köznapi nyelven ez azt jelenti, hogy kevesebben kapnak infarktust vagy halnak meg annak következtében. Ugyanakkor több nemzetközi és hazai vizsgálat is bemutatta, hogy hiába vannak hatásos eszközök (pl. sztatinok) a kezünkben, és hiába az egymásra licitáló szakmai ajánlások sora, a mindennapi gyakorlatban a rászoruló betegek töredéke kap csak valamilyen kezelést, és ezeknek is csak a töredéke éri el a bizonyítottan kívánatos célértékeket. A kiábrándító „való világ” eredménytelenségének az oka összetett. Egyrészt a sztatinok különbözőek, és dózisuktól erősen függő a hatáserősségük, másrészt a nagyobb és különösen a maximális dózisokban adva kimutathatóan gyakoribb lehet a mellékhatás. Azaz a kollégának választania kell: biztonságos, de hatástalan, vagy hatásos, de fokozott mellékhatással járó dózisban írja fel betegének az adott sztatint. Valóban így van ez? Nem feltétlenül, de erről később.
Korábban említettem, hogy a vérben megjelenő koleszterin egy része a májban termelődik, míg egy másik része a táplálékból szívódik fel. Időközben kiderült az is, hogy az emberek egyik része inkább a belső, a máj által termelt koleszterinnel fedezi a természetes koleszterinszükségletet és az azt meghaladó felesleges, az érben lerakódó mennyiséget is. Egy másik része pedig inkább a külső, a táplálék által biztosított koleszterinből biztosítja a számára szükséges szintet. Belátható tehát, hogy az emberek egy csoportjánál nagyon hatásosak lehetnek a sztatinok (ezek a szintetizáló típusúak), de van egy másik, nem elhanyagolható hányad, akiknél inkább a külső koleszterin a meghatározó (felszívódó típusúak), és náluk nem olyan eredményes a szintézist gátló sztatin.
Persze a koleszterinelméletnek és különösen a gyógyszeres koleszterinszint-csökkentésnek az első percektől kezdve voltak és vannak kritikusai, ellenzői. Főként az „alacsony” koleszterinszintet emlegetik mint életveszélyes állapotot. Pedig ismert tény, hogy a természeti népeknél és az ázsiai országok lakosainál a „spontán” (nem gyógyszerrel kezelt) LDL-koleszterin szintje sokszor 1,5 mmol/l alatti, és ettől nem lesz több daganatos beteg, nem lesz több depressziós, illetve öngyilkos, legfeljebb kevesebb érbeteg.
Kétezer körül újabb forradalomról számolhattak be a lipidcsökkentés területén. Bevezettek egy gyógyszert (ezetimib hatóanyaggal), amelynek igen sajátos tulajdonságai voltak. Egy fix dózisban (napi 10 mg) hozzáadva a kisebb vagy közepes dózisú sztatinhoz, annak hatásosságát többszörösére emelheti, így 20-40 mg sztatinhoz adva annak LDL-koleszterin-csökkentő erőssége azonos a 80 mg sztatinéval.
Mit tud az ezetimib? Az ezetimib a bélhámsejtekben gátolja a koleszterin felvételét. Azoknál, akik főként a külső koleszterinből biztosítják a szükséges keringő koleszterinjüket, jelentős, további 20-30 százalékos LDL-koleszterin-csökkentésre számíthatnak. Több összehasonlító vizsgálat igazolta is, hogy 10-20 mg reggeli sztatinhoz adva az ezetimib 50-60 százalékos LDL-csökkentést hozhat. A betegeknél kimutatható klinikai előnyökkel kapcsolatban hamarosan közlik az első bizonyító erejű vizsgálati eredményeket.
Mindenki által elismert összefüggés, hogy minél több fajta gyógyszert kell szedni, annál könnyebben elmaradhat egy-egy, a beteg által nem olyan fontosnak minősített tabletta bevétele. Hiába írja fel az orvos a sztatin-ezetimib kombinációt, ha a beteg csak az egyiket (vagy egyiket sem!) veszi be.
Ezen az ellentmondáson próbál segíteni napjaink újabb terápiás forradalma. Szeptembertől Magyarországon is elérhető a simvasztatin-ezetimib fix kombinációs tabletta (INEGY), amely lehetővé teszi az érintett betegek széles körének, hogy az egzotikus vizsgálatokban szereplő mesés célértékeket (1,8 mmol/l alatti LDL-koleszterin avagy 50-60 százalékos csökkenés) itt, a szomorú vasárnapok láncolatából álló Magyarországon is elérhessük. Teszi ezt úgy, hogy nem kell tartani az esetleges kedvezőtlen mellékhatások nemkívánatos fokozódásától. A szer hatásának lényege, hogy egyszerre gátolja a májban koleszterin termelődését, ugyanakkor a bélben felszívódó koleszterin mennyiségét is. Egyelőre olyan betegeknél lehet bevetni a 21. század remekét, akik már túlestek egy szívinfarktuson vagy agyvérzésen, esetleg valamilyen érműtéten. Tudjuk, fontos dolog egy csődbe került vállalkozásnál a megfelelő intézkedéseket következetesen bevezetni és folytatni, de talán még fontosabb lenne a csőd lehetőségét is megelőzni. A szív- és érrendszeri betegségek szempontjából a napi szükséges plusz az erek védelmében egy új (2IN1), kettő az egyben koleszterincsökkentő tabletta. Az eszköz adott: akár minden második érintett beteg megmenthető a legsúlyosabb szövődménytől, a haláltól, csak élni kell vele az orvosoknak, a betegeknek és persze az egészségpolitikának.
A szerző a székesfehérvári Szent György-kórház belgyógyász főorvosa
