Büntetés helyett orvosi érdekeltség
Hasonló jövőkép rajzolódik ki bizonyos gyógyszerek rendelése kapcsán, ha a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés ösztönzéséről szóló kormányrendeletet olvassuk. A rendelkezésemre álló terjedelemben jogi ellenvetéseimet alig érinthetem, csak a legsúlyosabb egészség-gazdaság-tani problémákat vázolhatom. Nem ismétlem meg a VG 2007. június 13-i számában Bacskai Miklósnak a Büntetnék a drága gyógyszert felíró orvost című cikkében leírtakat sem.
A rendelet a címében szereplő célokat aligha teljesítheti. A legrövidebben az ösztönzés intézhető el, hiszen abban szó sincs ösztönzésről, kizárólag a „normaszegők” szankcionálásáról.
Az, hogy miért nem hatékony, illetve minőségi a gyógyszerrendelés, némileg hosszabb kifejtést igényel. Az átlag elég ritkán jelent minőséget. Tovább menve, semmilyen bizonyíték sincs arra, hogy a szabályozás alapján számított országos átlag jelentené a minőségi és hatékony gyógyszerrendelést. Ezt csak szakmailag megalapozott felhasználási vizsgálatokkal lehetne megállapítani. Az is elgondolkodtató, hogy az ellátórendszert általában és a gyógyszerhasználatot különösen ismételten bíráló kormányzat ebben az esetben mégis a jelenlegi átlagos gyakorlatot állítja mércéül.
Az átlag fogalmából nyilvánvaló, hogy mindig lesznek az országos átlagot meghaladó orvosok. Az indokolhatatlanul szűkre szabott, kétszázalékos eltérést – és a büntetést – csak úgy védhetik ki az orvosok, ha nem írnak föl a rendelet által érintett gyógyszert, vagy megállapodnak, hogy ezek közül pontosan mit, menynyit utalványoznak, függetlenül az ellátott betegektől.
Az is különös, hogy a rendelet nem különbözteti meg az orvost a szerint, hogy az ellátás mely szintjén, mely szűkebb területen dolgozik, milyen betegeket gyógyít. A progresszivitás elve alapján – némi egyszerűsítéssel – az egyszerűbb betegségeket az alapellátásban, a súlyosabbakat pedig magasabb szintű, illetve specializálódott helyeken kell ellátni. Az esetek elsöprő többségében az utóbbi helyeken egyben drágább, nagyobb támogatásban részesülő gyógyszereket rendelnek. Az átlagot a sokkal nagyobb esetszámú alapellátás határozza meg – a progresszív ellátást tehát a rendelet szinte biztosan büntetéssel sújtja.
Az egészségügyi szolgáltatót a munkaviszonyban lévő orvosai által felírt gyógyszermennyiség alapján értékelik, ráadásul úgy, hogy a megtakarítók nem számítanak be az átlagba! Tehát egy szakrendelőben hiába dolgozik tucatnyi takarékos orvos, ha ugyanott található akár egyetlen specialista is, aki drága szereket ír, a szolgáltatót visszatérítésre fogják kötelezni. Ez ellen a szolgáltató a legegyszerűbben úgy védekezhet, ha megszünteti a speciális rendelést. Így a beteg ellátatlanul marad vagy kórházba utalják; a fekvőbeteg-ellátásra ugyanis a rendelet hatálya nem terjed ki.
A háziorvos a szakorvos javaslatára felírhatja a drága orvosságot, ám ha ezt megteszi, úgy rá hárul a büntetés is. A háziorvosnak egyébként nem feladata a speciális betegek kezelése, gyakran nem is állnak rendelkezésére az ahhoz szükséges feltételek. Ezért a beteg vagy párhuzamosan jár a szakellátási intézetekbe kontrollra és receptért a háziorvoshoz, vagy megint csak kórházba utalják. Márpedig a kórházi kezelés a társadalombiztosításnak sokkal nagyobb kiadást jelent a gyógyszertámogatásnál.
A felvázolt „védekezések” nem puszta spekulációk. Például Németországban, ahol csak a háziorvosokat szankcionálták, a betegek egy része átkerült a sokkal drágább szakellátásba, illetve kórházba. Más részük pedig kiesett az ellátásból, s olyan gyógyszerek – például az inzulin – használata is visszaesett, amelyek indokolatlan fogyasztása meglehetősen valószínűtlen.
A progresszív ellátásban a klinikák, kiemelt kórházak szakambulanciáinak bezárása inkább csak elvi lehetőség. Számukra marad a páciens fekvő betegként való ellátásba vagy a háziorvoshoz irányítása. Mindez azonban csak a rendelet szankcióinak kivédésére megoldás, a helyzet ennél bonyolultabb. Például érdemesebb lehet vállalni a visszatérítést, mint a beteg „elterelése” miatti tb-finanszírozás-kiesést.
A finanszírozás anomáliái eddig is abba az irányba terelték a szolgáltatót, hogy lehetőségeihez mérten szelektáljon a finanszírozás alapján aktuálisan „nyereséges” vagy „veszteséges” betegek között. A rendelet alapján „legjobb” beteg nem támogatott gyógyszerrel (is) kezelhető, a költségeket rá lehet hárítani. A kevésbé kívánatos beteg alacsonyabb támogatású orvosságot, az egyáltalán nem kívánatos magas összeggel támogatott, netán többféle ilyen patikaszert is igényel. A külföldi tapasztalatok azt igazolták, hogy a krónikus, illetve idős betegek részben kiszorultak az ellátásból, részben átkerültek a nagyon drága intézeti ellátásba. Az ilyen típusú szabályozás tehát a „sérülékeny” betegcsoportok esetén hátrányos megkülönböztetéshez vezethet.
A közismert hazai viszonyok miatt ezen túlmenően a „ráfizetés nélkül” felírható támogatás felosztása a betegek között újabb utat nyithat a korrupciós mechanizmusoknak.
Az esetek jelentős részében a rendelet szempontjából „ráfizetéses” beteg a finanszírozási szabályok miatt általában bonyolultabb, hosszabb kezelésre szorul, így nagyobb kiadást jelent a biztosítónak. Ám a teljesítményvolumen-korlát elérése után a kórház már ellenérdekelt, mert a tb nem fizeti ki számára a gyógyítás költségét, így a kör bezárul.
A gyógyszerrendelés költséghatékonysága szintén nem ítélhető meg átlagok számítgatásával. Egy adott eljárás költséghatékonysága ugyanis relatív, csak valamilyen alternatív eljáráshoz viszonyítva értelmezhető, továbbá csak az összes felmerülő költség, illetve egészségnyereség figyelembevételével ítélhető meg. A gyógyszerköltség csökkenése önmagában tehát semmit sem jelez sem az egyes orvos, sem az ellátórendszer szintjén.
Részletekbe itt nem bocsátkozhatunk, csak néhány példán mutathatjuk be a problémát. Egy D (drága) gyógyszer költséghatékony lehet egy O (olcsóhoz) képest, ha például a D alkalmazásával a beteg nem vagy csak ritkábban kerül kórházba az O gyógyszerrel kezelt beteghez képest. Mivel a kórházi kezelés a legdrágább ellátások közé tartozik, így a D gyógyszerre fordított költség sokszorosa térülhet meg. Ha D gyógyszer használata a rendelet következtében O javára visszaszorul, akkor ez a gyakorlat nemcsak rosszabb minőségű és hatékonyságú, hanem az összes egészségügyi kiadást tekintve drágább, sőt pazarló. A rendelet azt az orvost, illetve szolgáltatót fogja büntetni, aki minőségi és hatékony gyógyszerrendelést folytat, a drágább, de költséghatékony gyógyszer rendelésével végeredményben pénzt takarít meg az OEP számára.
Az egyes orvos – és rajta keresztül közvetve a szolgáltató is – szakmailag teljesen elhibázott gyakorlattal is a rendelet kedvezményezettje lehet. Például a kutatások szerint a depresszióellenes gyógyszereket gyakran a hatásosnál alacsonyabb adagban rendelik. Különösen érvényes ez a régebbi szerekre, mivel ezek magasabb adagban gyakrabban okoznak olyan mellékhatásokat, amelyek miatt a beteg hatásos adagban sokszor nem szedi be őket. Az ilyen szakszerűtlen kezelésre kiadott minden fillér pazarlás, hiszen hatástalan „kezelést” finanszíroz. A pazarló orvos „kiváló” átlaga miatt a rendelet kedvezményezettje lesz. A hatástalan kezelésre közpénzt pazarló orvos betege sokkal hosszabb ideig lesz betegállományban, nagyobb valószínűséggel kerül kórházba. Ebben az esetben is drágább lesz a leves, mint a hús – a pazarló orvoson kívül mindenki rosszul jár, az egészségügyi költségvetést is beleértve. A betegeit hatékony módszerrel kezelő orvos viszont büntetésre számíthat – ráadásul még az a „veszély” is fenyegeti, hogy elterjed annak a híre, jól kezeli betegeit. Ezért többen kívánnak hozzá járni, ami számára, illetve és munkáltatója számára anyagi csőd – a több beteg több felírt gyógyszert, egyben súlyosabb büntetést jelent. A szabályozás tehát az ilyen esetekben kifejezetten a minősíthetetlen, rossz hatékonyságú gyógyszerrendelésre ösztönöz.
Ám nemcsak az egészségügyi, ún. direkt, hanem az egyéb területeken jelentkező, ún. indirekt költségeket is figyelembe kell(ene) venni. A depresszió példáján bemutatható, hogy a hatástalan gyógyszerrendelést folytató, de „kiváló” átlagú orvos az indirekt költségek terén is pazarol, rosszul kezelt betegei ugyanis gyakrabban lesznek öngyilkosok. Ez az egyéni, családi tragédián túl a társadalom számára az elvesztett aktív életévek révén igen jelentős veszteségeket okoz, hasonlóan a megfelelő kezeléssel elkerülhető produktivitáscsökkenéstől kezdve az állásvesztésen át a „rokkantosításig”.
Ellenérdekeltté tesz a rendelet a „drágán” kezelhető betegség szűrésében is. Az emiatt későn kezelésbe kerültek pedig sokkal többe kerülnek majd – jól példázva azt is, hogy hosszabb távon kifejezetten rossz költséghatékonyságú lehet az is, ami ma költségmentes.
Azt gondolom azonban, hogy az orvosok vélhetően nem változnak pénzügyi ellenőrré. Sokan bizonyára továbbra is a szakmai, etikai szempontokat helyezik előtérbe, és felírják a betegnek a szakma szabályai által előírt gyógyszereket. Ezeknek a szakmai szabályoknak a betartását egyébként az egészségügyi törvény és más jogszabályok kötelezővé is teszik a számára. Arról, hogy egy ilyen „ütközés” esetén vajon mi a teendő, a rendelet hallgat. Felmerül az a kérdés is, hogy egy „műhibaper” kapcsán a bíróság vajon elfogadja-e védekezésként, hogy az orvos a kormányrendelet miatt a szakmai szabályoknak nem (teljesen) megfelelő kezelést alkalmazott?
Korábban a minőségi gyógyszerrendelés kifejezéssel ritkán találkozhattunk. Ismertük a szakmai szabályoknak, a finanszírozási szabályoknak megfelelő gyógyszerrendelést; talán az ezeknek együttesen megfelelő gyógyszerrendelést lehetne minőséginek nevezni. A kormányrendeletben szakmai szabályokról egy szó sem esik. Finanszírozási oldalról is olyan újításokat vezet be, amelyek egyrészt homlokegyenest ellenkeznek az ellátórendszer felépítésének logikájával, másrészt – más jogszabályok rendelkezéseibe is ütközve – feloldhatatlan konfliktusokat teremtenek a szereplők között. Fel kellene végre ismerni, hogy először szakmai protokollokat kell kidolgozni, minőségbiztosítási rendszereket bevezetni. Csak ezek után lehet azon gondolkodni, hogy milyen módszerekkel lehet az orvosokat ezek betartására szorítani, vagy netán ösztönözni. Annál is inkább, mert a nemzetközi tapasztalatok szerint a büntetésnél sokkalta hatékonyabb a visszajelzés, a képzés.
A szerző jogász, klinikai farmakológus
Szakmai kérdőjel
Elképzelhető, hogy a kormányrendelet átalakítja a terápiás gyakorlatot. Olyan gyógyszereket írnak fel majd, amelyek nem tartoznak a hatálya alá, vagy alternatív, nem gyógyszeres módszereket választanak.Ám ez az esetleges gyakorlat nemcsak szakmailag megkérdőjelezhető, de végül sokkal drágább is lehet.
Ám ez az esetleges gyakorlat nemcsak szakmailag megkérdőjelezhető, de végül sokkal drágább is lehet.-->
