Globális járvánnyá duzzadt a cukorbetegség
A cukorbetegek számának növekedése 55 százalékra tehető, mindez azt jelenti, hogy a diabéteszes népesség az Amerikai Egyesült Államok és Kanada lakosságának lélekszámát is meghaladja. Évente 3 millióan halnak meg a diabétesz szövődményei miatt. A kezelésre fordított költség a 2007. évben 215–375 milliárd amerikai dollár volt, 20 év múlva pedig az előrejelzések szerint elérheti a 243–411 milliárdot is. Közismert, hogy a cukorbetegek mintegy háromnegyede szív- és érrendszeri betegség, agyi érkatasztrófa következtében hal meg, s nem megfelelő kezelés esetén a kórkép a várható élettartamot mintegy 7-8 évvel rövidíti meg. A kis- és nagyereket érintő diabéteszes szövődmények miatt indokoltnak tűnik a következő megállapítás: a cukorbetegség nemcsak a szénhidrát-anyagcsere zavara, hanem szív- és érrendszeri betegség is.
A világon cukorbetegséggel összefüggő szövődmény miatt közel 1 millió amputáció történik, a kialakult vakság mintegy 5 százaléka, a végállapotú veseelégtelenség és a krónikus művesekezelés mintegy 40 százaléka áll összefüggésben a diabétesszel. A cukorbetegséggel együtt járó szövődmények az egészségben eltöltött életévek jelentős csökkenését, rokkantságot, korai halált okoznak. Mindez jelentős terhet ró az ellátást finanszírozó biztosítók és végső soron a társadalom költségvetésére. Nagy-Britanniában a diabétesz a legfontosabb halálokok között az ötödik, az Amerikai Egyesült Államokban a hatodik, Kanadában a hetedik helyet foglalja el. Általában világszerte az öszszes halálozás 9 százaléka, a 35–65 éves korcsoportban a 10 százaléka tehető felelőssé a cukorbetegség és szövődményei miatt. Hazánkban a közelmúltban lezajlott reprezentatív felmérés adatai alapján a 2-es típusú cukorbetegség előfordulási gyakorisága 8-9 százalék körüli.
Közismert, hogy a cukorbetegségnek két fő típusa van, közöttük csak az a hasonlóság, hogy a vércukor értéke magasabb a normálisnál. Valójában két betegségről van szó, a továbbiakban tehát röviden összefoglaljuk a fontosabb ismereteket. Az 1-es típusú cukorbetegség általában gyermek-, illetve serdülőkorban alakul ki, lényege, hogy a hasnyálmirigy inzulintermelő, úgynevezett béta-sejtjeiben az inzulin – amely a cukorháztartás szabályozásának legfontosabb hormonja – termelése fokozatosan megszűnik. Az inzulin hatásának elmaradása miatt a cukor beépülése a sejtekbe nem lehetséges, így az energiaforrás nem áll rendelkezésre, lebontási folyamatok kezdődnek, és ennek eredménye a beteg súlyának rohamos csökkenése. Az inzulin hiánya miatt a vércukor értéke magasra szökik, a vizeletben cukor ürül, és jelentősen fokozódik a vizelet mennyisége is. A kezelés lényege az inzulin pótlása, injekció formájában. Ma már a korszerű inzulinkészítmények és azok beadásához szükséges eszközök („töltőtollszerű” injekciós készülékek) birtokában a kezelés fájdalommentes és biztonságos. A cukorbetegség korábban ifjúkorinak nevezett formája a világon, és természetesen hazánkban is, a diabéteszes népesség csak 10 százalékánál fordul elő.
Népegészségügyi jelentősége, gyakorisága miatt a 2-es típusú cukorbetegség különös figyelmet érdemel. A korábban időskorinak is nevezett formának ma már az elnevezésével sem lehet egyetérteni. Igaz, hogy az 50 éves kor fölötti népességben találhatunk több cukorbeteget, azonban az elmúlt évtized kutatásai rávilágítottak arra a tényre, hogy a kór megjelenése az egyre fiatalabb életkor felé tolódik, s nem ritka a serdülő- vagy ifjúkorban megjelenő „időskori cukorbetegség”.
A 2-es típusú diabétesz kialakulása a következőképpen írható le. A betegség diagnózisa előtt évekkel korábban – az erre hajlamos személyeknél, de a cukorbetegek egészséges hozzátartozói esetében is – kimutatható a két jellemző kóros eltérés: az inzulinrezisztencia és a béta-sejt működésének zavara. Az inzulinrezisztencia miatt a szervezetben adott mennyiségű inzulin kisebb biológiai választ vált ki, így a normális vércukorszint fenntartásához fokozottabb inzulinelválasztásra van szükség. E kórfolyamat szoros összefüggésben áll az elhízással, főleg annak veszélyesebb, hasra lokalizálódó formájával. Inzulinrezisztencia esetén a diabétesz, valamint a szív- és érrendszeri kórképek kialakulásának kockázata fokozott. A béta-sejtek működésének károsodott volta az ún. korai inzulinválasz elmaradásával jár, ennek következménye az étkezés utáni magas vércukorérték, amely a cukorbetegség egyik jellemző tünete. Kórossá válik a késői inzulinelválasztás is (lassul és elhúzódik), így tartósan magas lesz a vércukor értéke, és órákkal az étkezés után sem áll vissza a normális szintre.
A működő béta-sejtek tömege folyamatosan csökken. Klinikai vizsgálatok során bizonyították, hogy a cukorbetegség felfedezésekor a béta-sejtek funkciója már mintegy 50 százalékban károsodott, és további csökkenése évente kb. 6 százalékos. Általánosságban tehát 10 évvel a cukorbetegség diagnózisát követően a hiányzó inzulintermelés részleges vagy teljes pótlására lehet szükség.
Tekintettel arra, hogy a 2-es típusú diabétesz kezdetben tünetszegény, felismerése csak a veszélyeztetett személyek szervezett szűrővizsgálatával lenne elérhető, a diagnózis késik, a betegek jelentős része évekig tartósan rossz anyagcserehelyzetben van, ez pedig a szövődmények kialakulásának fokozott kockázatával jár. A kezelés „kudarcorientált” – terápiaváltás és gyógyszer-kombinációk alkalmazása csak a tartósan fennálló magas vércukorértékek esetén történik. Esetenként kevés figyelmet kap a testsúly, a vérnyomás, a vérzsír célértékeinek elérése, és a legkevesebbet az „életmódi” kezelés (diéta, fizikai aktivitás) jelentőségét hangsúlyozó páciensoktatás.
Hangsúlyoznunk kell, hogy a diabétesz „életmódi” betegség, a testsúly normális szinten tartása, súlytöbblet esetén legalább 10 százalékos csökkentése a terápia alapja, rendszeres fizikai aktivitás mellett. Az évek óta fennálló magas vércukorértékek következménye, hogy a működő béta-sejtek tartaléka folyamatosan csökken, és inzulinkezelés válik szükségessé. Az inzulinterápia időbeni beállítása is sokszor késik. (A betegek egy része, főként az ismeretlenségtől való félelem miatt, ódzkodik a kezelés e fontos formájától.) A felismert és kezelt diabéteszes páciensek jó része nincs ideális anyagcserehelyzetben, általában a gondozottak egyharmada sorolható ebbe a csoportba. A 2-es típusú cukorbetegség megelőzésére és a korai felismeréssel kapcsolatos teendőkre a Nemzetközi Diabétesz Szövetség közelmúltban publikált ajánlása hívta fel a figyelmet.
A prevenció tekintetében az elhízás elleni küzdelem és az egészséges életmód propagálása hozhat sikert, ha ez társadalmi összefogással és a feltételek javulásával párosul. A 2-es típusú diabétesz tünetszegény, így a veszélyeztetett személyek felkutatása – elsősorban az alapellátás szintjén – a háziorvosi megelőző tevékenység sikeres állomása lehet.
A 2-es típusú cukorbetegség kezelésére hazánkban hatékony tablettás és inzulinkészítmények állnak rendelkezésre. Vércukorcsökkentő hatásuk mind egyedi, mind kombinációs kezelés esetén bizonyított. A gyógyszerkutatás fejlődésének eredményeként újabb szerek jelentek meg, amelyek a kezelés mellékhatásainak csökkenése mellett hatékonyabbak, és az új kihívásoknak jobban megfelelnek. A korábban részletezettek alapján a korszerű kezelés egyik legfontosabb kérdése: meg lehet-e a béta-sejtek folyamatosan romló funkciójának károsodását állítani vagy legalább lassítani? A jelenlegi terápia gyakori mellékhatása lehet a testsúly növekedése egyes szerek alkalmazásakor, ez természetesen nem előnyös a szénhidrátháztartás globális helyzetére nézve, hiszen a nagyobb testsúly rontja az inzulinérzékenységet, és növeli a szervezet inzulinszükségletét. Az elhízás növelheti a vérnyomásértékeket, és kedvezőtlen a vérzsírparaméterekre is.
A gyógyszerek egy része a béta-sejt direkt stimulálásával növeli a szervezetben a saját inzulin termelését, az előnyös terápiás hatás mellett azonban előbb-utóbb sietteti a béta-sejt kimerülését. Hatásuk eredményeként előfordulhat a vércukorszint kívánatosnál nagyobb csökkenése, orvosi néven hipoglikémia, amelynek kedvezőtlen tüneteit betegeink jól ismerik. Arra érzékeny személyeknél a vércukorszintet csökkentő bizonyos készítmények gyomor- és bélpanaszokat, hasmenést is okozhatnak, ez pedig a sikeres terápia egyik gátja lehet. A cukorbetegség gyakran társul szív- és érrendszeri, illetve vesebetegséggel, ilyenkor a kezelés különös gondosságot igényel. Bizonyos hatékony szerek alkalmazását ez esetben kerülni kell.
Az „incretin”-csoportba tartozó készítmények a cukorbetegség kezelésének ígéretes gyógyszerei. A szénhidrátháztartás szabályozása bonyolult hormonális és visszacsatolási mechanizmusok útján valósul meg. Az élettani kutatásokból már régóta ismert, hogy a szájon át elfogyasztott és az intravénásan alkalmazott cukor hatására a szervezet különböző erősségű inzulinelválasztással válaszol. Megállapították, hogy a táplálkozás során a bélcsatornába került táplálék hatására a vékonybélben hormonok (incretinek) elválasztása indul meg. A vékonybélben termelődő incretinhormonok közül a legfontosabb a glucagonszerű peptid-1 (GLP-1) és a glukózdependens inzulinotrop polypeptid (GIP). A GLP-1-elválasztás a vékonybélben étkezés hatására jelentősen megnő, ezt az inzulintermelés és a sejten belüli inzulin-bioszintézis fokozódása, valamint a vércukorszint-emelő glucagonhormon szintjének csökkenése követi. Mindez együttesen jelentősen csökkenti a vércukor szintjét, különösen az étkezést követően. Ismert, hogy 2-es típusú diabétesz esetén a béta-sejt funkciójának károsodása miatt az inzulinelválasztás elégtelen. Kevésbé tudott, hogy az alfa-sejtek által termelt glucagon is fontos szerepet játszik a kóros anyagcsere-folyamatok kialakulásában. A GLP-1 hatása a szervezetben gyorsan lezajlik, mert egy enzim, a dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) lebontja. Így a GLP-1 gyógyszerként történő felhasználása nem jöhet szóba. Az enzim hatásának gátlása új lehetőséget teremt a 2-es típusú cukorbetegséggel együtt járó alfa- és béta-sejt károsodásának terápiájára. A gyógyszerkutatás eredményei lehetővé tették, hogy a bontó enzim gátlásával folyamatos és tartós GLP-1-hatást tudjunk biztosítani: ezeket a tablettás készítményeket gliptineknek nevezzük (vildagliptin, sitagliptin). A DPP-4-gátlás a szervezet természetes szabályozó mechanizmusának erősítésével javítja a szénhidrát-anyagcserét. A DPP-4 enzim gyógyszeres gátlása nagyobb éhomi és étkezés utáni GLP-1-koncentrációt eredményez cukorbetegek esetében. Mindez glukózkoncentrációtól függő mértékben fokozza a béta- és alfa-sejtek érzékenységét, csökkenti a felesleges glucagonhormon-termelést. Kísérleti adatok bizonyítják e szerek kedvező hatását a béta-sejtek életfunkcióira, humán vonatkozásban e kedvező hatás még igazolásra szorul. A szerek nem okoznak testsúlynövekedést, sem súlyos vércukorszint-csökkenést, és jól tolerálhatók.
Az érvényben lévő ajánlások szerint a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisát követően a páciensoktatás keretében az életmódi kezelés alapjait kell a beteggel megismertetni. Súlyfelesleg esetén a folyamatos súlycsökkentés – egészen a kívánt testsúly eléréséig –, a helyes étrend és az életkorhoz igazított fizikai aktivitás képezi a kezelés gerincét, s bármilyen egyéb terápia csak az életmódi kezeléssel együtt hozhat sikert.
Az incretinhatáson alapuló készítmények a diabéteszterápiában ígéretes, új hatástani csoportot képviselnek. A csoporton belül a dipeptidil-peptidáz gátlói (vildagliptin, sitagliptin) esetében rendelkezünk a legnagyobb tapasztalattal, és alkalmazásukkal kapcsolatosan áll rendelkezésre a legtöbb klinikai vizsgálat. A DPP-4-gátló csoportba tartozó gliptinek a diabétesszel együtt járó kóros eltérésekre, nevezetesen a hasnyálmirigy béta- és alfa-sejtjeinek kóros működésére hatva befolyásolják a szénhidrát-anyagcserét. Tekintettel arra, hogy a 2-es típusú cukorbetegség felfedezésekor általában a béta-sejtek jelentős része károsodott, indokolt a kezelést a diabéteszes „karrier” minél korábbi szakában megkezdeni. Csak így remélhető az élettani hatáson alapuló gyógymód előnyeinek teljes kihasználása.
A cukorbetegség kezelésére szolgáló új készítmény alkalmazását a diabétesz terápiájában járatos orvosok számára engedélyezte a biztosító. A nemzetközi tapasztalatok birtokában joggal reménykedhetünk a szerek biztonságosságában és hatékonyságában. Szakemberként örömmel állapíthatjuk meg: cukorbetegeink számára a legkorszerűbb készítmények is rendelkezésre állnak az eredményes kezelés érdekében.
A szerző belgyógyász-diabetológus
