Reformkísérletek, felemás sikerrel
CHILE. A legtöbbet hivatkozott példa Chile, itt egy állami és egy magánbiztosító működik – több változtatással – 1981 óta. Az egészségügyi ellátás attól függ, hogy képes-e valaki megfizetni a magánbiztosító évente emelkedő díját élete végéig. Az ellátás köre a befizetett összeg függvényében változik. Ehhez a rendszerhez tartozik a lakosság 23 százaléka, az ő ellátásukra fordítják az ország egészségügyi kiadásainak a 46 százalékát.
Ez a biztosító diszkriminatív szelekciót alkalmazhat, rizikócsoportokba sorolhat bizonyos szempontok alapján, például a nők a szülőképes korban többet fizetnek, és bizonyos életkor felett is csaknem az alap dupláját kell fizetniük. A biztosító kizárhatja a szolgáltatásból az ügyfelét, esetenként még megemelt díj ellenében sem vállalja további biztosítását.
Azok, akik nem képesek krónikus betegségük vagy különösen drága műtéteik többletköltségeit fedezni, illetve megcsappant jövedelmük miatt kénytelenek megválni a magánbiztosítótól, az államihoz csatlakoznak.
A 16 milliós lakosság 22 százaléka szegény, ők eleve az állami biztosítóhoz tartoznak, valamint az állami alkalmazottak, beleértve a családtagokat is. Van mód arra is, hogy külön biztosításokkal egészítsék ki az állami egészségügy korlátozott szolgáltatásait, ezt egyes állami munkahelyek külön juttatásként nyújtják a dolgozóiknak. A munkavállalók kötelezően fizetendő járuléka 7 százalék.
Az állami biztosító látja el a lakosság nagyobb részét (60 százalék), a szegényebbeket és az öregek nagy részét, míg a magánbiztosító zömmel a fiatal, egészséges és gazdagabb hányadát. A hadsereg és az egyetemek saját biztosítási körébe a lakosság 16 százaléka tartozik, míg vannak, akiknek semmilyen biztosításuk sincs (egy százalék).
Az állami egészségügyi biztosító koordinációs zavarokkal és forráshiánnyal küzd. A rendszer egyik eleme sem biztosít teljes körű ellátást, ebből a rendszerből ki lehet hullani, ha a magánbiztosítás nem terjed ki egy drága műtétre, s ha az állami kórházban nincs hely vagy hiányoznak a feltételek, s amennyiben a család nem képes kifizetni az akár több ezer dolláros műtétet, kezelést, akkor a kör bezárul.
A két elem között nemcsak a működési elvben van különbség – vagyis a magánbiztosító profitorientált, míg az állami nem –, hanem abban is, hogyan gazdálkodik a forrásokkal. A magánbiztosító mint piaci szereplő – egy hatéves periódust vizsgáló felmérés szerint (1999–2005) – éves átlagban többet költött reklámra, újabb tagok toborzására, mint eszközfelújításra.
Függetlenül attól, hogy valaki melyik biztosítóhoz tartozik, általánosan rossz a vélemény Chilében az egészségügyi rendszerről és ellátásról, és abban is egyöntetű az állásfoglalás, hogy az állami szabályozásnak sokkal nagyobb mértékben kell garantálnia a betegek jogait, mint eddig.
ARGENTÍNA. Itt 1991-től 1997-ig alakították ki a mai biztosítási rendszert. Argentínában állami, társadalmi és privát egészségügyi biztosítók működnek, az utóbbi két csoport sokszereplős alrendszer. Ezek nemcsak egészségügyi, hanem nyugdíjbiztosítóként is funkcionálnak.
Az állami biztosító ingyenes, idetartozik a népesség szegényebb hányada, hozzávetőleg 30 százaléka, s 62,3 százaléknak van valamilyen más biztosítása.
Az állami biztosító létesítményeinek területi eloszlása aránytalan, az új rendszer bevezetése óta számottevően csökkent kórházainak és rendelőintézeteinek a száma. Azonban mégis ez a biztosító rendelkezik a kórházi ágyak 54 százalékával. Korlátozott, (alap)ellátást nyújt – területileg is eltérő színvonalon –, azonban mindenki számára nyilvánvaló, hogy a biztosítás mire terjed ki és mire nem. A rendszer kiszámítható, az alsó szinteken nem korrupt, s aki hajlandó vagy képes többet fizetni, az vagy kiegészítő biztosítást köt, vagy más biztosítási formát választ.
A kiegészítő biztosítást nem a jobb körülmények elérésére kötik, hanem olyan drága diagnosztikai vizsgálatokra, műtétekre és kezelésekre, amelyekre az állami biztosítási rendszer nem terjed ki.
A társadalmi biztosító valójában mintegy 290 különböző egységből áll, a munkavállalók és a munkáltatók befizetéseiből finanszírozza mind az egészségügyi, mind a nyugdíjellátást.
Ebbe a biztosítási körbe tartozik az a társadalmi biztosítási rendszer – ez a legnagyobb taglétszámú –, amely a szakszervezetek kezdeményezésére jött létre a múlt század közepén, alapvetően munkások, bérből és fizetésből élők, illetve családtagjaik számára. 1970-től működik mai formájában, ekkor vált kötelezővé a biztosítás; akkor 8 százalék volt a befizetés mértéke, amely azóta régiók szerint is változott, most 7–12,5 százalék között mozog.
A 290-ből húsz biztosítóhoz tartozik a biztosítottak 65,7 százaléka, míg az első tízhez a lakosság 51,52 százaléka. Kiterjedt hálózattal, 300 egészségügyi intézménnyel rendelkeznek.
Ez a legerősebb pillére az egészségbiztosítási rendszernek, széles körű szolgáltatást nyújt(ott), beleértve az üdülési támogatást is. A szakszervezetek ennek a rendszernek a kiépítésével és működtetésével megkerülhetetlen szereplőivé váltak az állam szociális rendszerének, mindazonáltal az egészségbiztosítással kapcsolatos kérdések a politika érzékeny eszközeivé is váltak.
A rendszer harmadik pillére a magánbiztosítók sokszereplős köre. A lakosság 7,9 százaléka tartozik az ügyfelei közé, s napjainkban az ország egészségügyi intézményeinek 50 százaléka az övék.
Az állam minimális mértékben szabályozta a magánbiztosítók működési feltételeit, jobbára csak formális követelményeket támasztott velük szemben. Rendkívül heterogén ez a kör, a működési költségeik kiugróan magasak, és működésük, gazdálkodásuk nem transzparens. Az argentin rendszer szinte átláthatatlanul sokszereplős, amelyben az állampolgárok a kettős biztosítások ellenére sem érzik jól magukat.
KOLUMBIA. Egészségügyi rendszerét csak érintőlegesen tanulmányoztuk, 1993-ban vették át a chilei modellt. Ez a rendszer is folyamatos átalakításokra szorul, a legutóbbi reform éppen ez év januárjában lépett életbe.
Egyik országban sem vizsgáltuk a gyógyszerellátással, -beszerzéssel kapcsolatos gyakorlatot, az erre vonatkozó adatok a biztosítók nagy részénél nem nyilvánosak, követhetetlenek vagy üzleti titokként kezelik azokat.
MEXIKÓ. Mint a latin-amerikai országok többségében, az állam szociális szerepvállalása itt európai mértékkel mérve igen korlátozott keretek között mozog. Ez vonatkozik az egészségügyi ellátásra is, bár az utóbbi években figyelemre méltó kezdeményezések történtek.
A reformok kiindulási pontja egyrészt az volt, hogy a ráfordítást és a teljesítményt elemző nemzetközi összehasonlító adatok igen kedvezőtlen képet festettek az országról. 2000-ben hozzávetőleg a lakosság felét fedték le az állami egészségügyi biztosítói rendszerek, hatalmasak a szociális és regionális különbségek a központi források elosztásában, hatékonyságában, valamint a hozzáférés esélyeiben is. Az egészségügyi kiadások felét még mindig zsebből fedezik az érintettek, és a lakosság szegényebb rétege (ötvenmillió ember) semmiféle ellátásban nem részesült.
Figyelembe vették az Egészségügyi Világszervezet 2000. évi jelentését is, amely 191 ország egészségügyi rendszerét hasonlította össze. Az anyag nemcsak a meglévő hiányosságokra világított rá, hanem koncepcionális és módszertani támpontokat is adott a reformok tervezéséhez, szabályozási és működési rendszerének kidolgozásához. Kezdő lépésként elkezdték mérni és értékelni az egészségügyi szolgáltatók működését, többek között egy 38 000 háztartást átfogó kérdőíves felmérést is végeztek. A visszajelzések és eredmények alapján tervezték a további lépéseket.
Mexikóban az állami egészségügy munkaviszonyhoz köti a hozzáférést, és a biztosítás szolgáltatásai a családtagokra is vonatkoznak (bizonyos esetekben a szülők is beletartozhatnak), illetve a szolgáltatásba az egészségügyi és nyugdíjelemeken kívül a bölcsődei, óvodai ellátás, lakáshoz juttatás stb. is beletartozik. Két nagy állami biztosító működik, ezek egyike a privát szféra dolgozóit biztosítja, kb. 40 millió főt. A kassza három forrásból kapja a bevételeit: a munkáltató fizeti (adatok 2007 júliusától, egy tízéves átmeneti időszak végén) a minimálbér 20,4 százalékát, plusz a háromszoros minimálbér feletti rész 1,1 százalékát. A munkavállaló fizeti a minimálbér háromszorosa feletti rész 0,4 százalékát, a szövetségi kormány pedig az 1997-es minimálbér 13,9 százalékát.
Az állami alkalmazottak biztosítását közel 10 millió jogosult veszi igénybe. Itt a munkavállaló az alapbérének 10,75 százalékát fizeti egészségügyi és nyugdíjbiztosításra, a munkaadó pedig 24,5 százalékát. Az 50-60 év óta működő két állami biztosító rendszer strukturális feszültségekkel terhelt, szolgáltatásaikon van javítanivaló. A rendszer hiányosságait magánbiztosítással lehet kiegészíteni, ezt 1997-ben kb. kétmillióan vették igénybe, de ez csak a kockázatot enyhíti, mivel a korábban kialakult betegségeket általában kizárják a káresemények köréből. A legnagyobb fővárosi állami egyetem juttatásként ilyen magánbiztosítást köt az alkalmazottaira.
2000-ben indult a hatéves nemzeti egészségügyi program, ennek egyik fontos eleme volt a pénzügyi átláthatóság megteremtése. Létrehoztak egy számlarendszert, amely a bevételektől a felhasználásig és a szolgáltatásokig rendszerbe építve informál a pénzügyi folyamatokról, illetve hasznos eszköz a teljesítmény méréséhez és értékeléséhez. Az adatok éves bontásban elérhetők az interneten.
2004-ben új egészségügyi társadalombiztosítási rendszert vezettek be, amelybe önkéntes alapon léphetnek be a rászoruló, eddig marginalizált családok, mérsékelt kvóta ellenében (ezt is elengedik a legszegényebb alsó ötödnek). A 2010-re kiépítendő rendszer finanszírozásának két fő pillére a központi kormányzati, illetve a szövetségi kormány hozzájárulása. A szolgáltatási csomagot világosan meghatározzák, hogy a felhasználók érvényesíthessék jogaikat.
TANULSÁGOK. A vizsgált példákban az egészségügyi rendszerek folyamatos reformokra, átalakításokra szorulnak, ez alapvetően arra vezethető vissza, hogy az állam a több-biztosítós rendszer kialakításakor nem élt szabályozó szerepével, és a saját intézményeit sem működteti hatékonyan. Nem építettek be megfelelő állami garanciákat, amelyek kiszámítható, világos és átlátható működést eredményeznek, amelyben minden szereplő tudja, milyen esetben milyen ellátásra számíthat, és azt számon is kérheti.
Az államnak kettős szerepe van, felelős a saját maga által működtetett rendszerért, a járulék beszedésétől kezdve a szolgáltatás minőségi és mennyiségi elemeiért. A társadalmi felelőssége még nagyobb akkor, ha a több-biztosítós rendszer mellett dönt, szabályozó szerepe révén olyan feltételeket kell kialakítania, amelyek által képviseli és védi a magánbiztosítást igénybe vevők érdekeit is.
Az állam a szabályozó szereppel nem lép ki a feladatköréből, mivel az állampolgárok hosszú távú, alapvető érdeke, hogy a társadalmi kockázati közösség az állami és a magánszektorban együttesen érvényesüljön.
Az állam felelőssége a szabályozó funkció, amennyiben ezt nem teljesíti, akkor mulasztást követ el a polgáraival szemben. A megfelelő egyéni döntésekhez biztosítania kell azt a törvényi keretet, amelyben az állampolgár pontosan ismerheti, mire jogosult és milyen körülmények között. Mulasztást követ el abban a tekintetben is, hogy amennyiben a magánbiztosítók hálójából tömeges mértékben hullanak, hullhatnak ki a betegek és az öregek, akkor az állami biztosítóra olyan ellátási kötelezettségek hárulnak, amelyeket közpénzből kell megoldania. Az állam felelőssége az is, hogy csak olyan tőkeerős magáncégek vehessenek részt az egészségbiztosítási rendszerben, amelyek gazdálkodása felett ellenőrző szerepet gyakorolhat.
Abban az esetben, amikor privát cégek jelennek meg az egészségügyi biztosítás területén, az állam a tehetősebb (a statisztikák szerint egészségesebb), több járulékot fizető csoportjait átengedi a magánbiztosítóknak, így elesik azoktól az összegektől, amelyekkel részben kiegyenlítheti az alacsonyabb járulékot fizetők miatt keletkező hiányt.
Mindebből következően csak szabályozott szerződés lehet a biztosítók és a biztosítottak között, mert ennek az árát sokszorosan kell a későbbiekben közpénzből megfizetni.
A vizsgált rendszerekben a magánbiztosítók hatékonysága nem az eredeti feltételezések szerint alakult, hisz láttuk, hogy a saját működésre fordított öszszeg meghaladja a gyógyításhoz szükséges eszközök beszerzésére fordított pénzt. Vagyis nem kezeli hatékonyabban a forrásait, mert adminisztratív és reklámköltségei aránytalanul magas hányadát emésztik fel a gyógyítás céljából befizetett összegeknek.
Nem állítjuk, hogy a privatizált egészségügyi biztosítás nem működhet jól, de azt igen, hogy akár a vizsgált esetekben is működhetne sokkal jobban – ha létezne megfelelő állami szabályozás.
A neoliberális modellek a szakelemzők szerint sem váltak be, a tapasztalatok azt mutatják, hogy a kezdeti szabályozás hiányosságait nem lehet korrigálni különböző felügyelőbizottságok létrehozásával. Ebben az esetben a rendszer állandó átszervezésre szorul.
Dömény Zsuzsa az MTA Politikai Tudományok Intézetének munkatársa
Nagy Éva az MTA Világgazdasági Kutatóintézetének munkatársa
