Költséghatékony lehet a COPD-gyógyítás

A gyógyítás kiadásaival és költséghatékonyságával az egészségügyi közgazdaságtan egy szűkebb területe, a gyógyszergazdaságtan foglalkozik. Ez a tudomány azon a felismerésen alapul, hogy a gyógyszerkiadásokhoz további egészségügyi értékek és károk, ezen túlmenően gazdasági értékek és károk is kapcsolódnak (1. táblázat), amelyek együttesen határozzák meg egy betegség, illetve kezelési forma költségeit. Figyelmesebben vizsgálva ezeket a mutatókat, számos olyan elemet találunk, amely a COPD (krónikus obstruktív, azaz hörgőgörccsel járó tüdőbetegség) esetében kiemelt fontosságú.

Mértékadó felmérések szerint a gyógyszeres terápia ára mellett a COPD ellátási költségeinek egyik legnagyobb részét a kórházi ápolás kiadásai jelentik. Egyesült államokbeli és spanyolországi vizsgálatok szerint ezek az összes kiadás 40,4-43,8 százalékát teszik ki, súlyosabb esetben azonban a 62,6 százalékot is elérhetik. Ismeretes, hogy a COPD esetében az előre nem tervezett vizitek és kórházi ápolások leggyakoribb oka az akut exacerbáció (fellángolás), vagyis a terápia költségének jelentős többsége ebből adódik.

A fellángolások okozta költségtöbblet terheit többek között Spanyolországban vizsgálták, amely azért érdekes számunkra, mert a vizsgálat idején az Európai Unióban a spanyol egészségügyi rendszer volt a legolcsóbb, így az általuk közölt adatok állhatnak legközelebb a magyarországi viszonyokhoz. A spanyol felmérés 2414 beteget követett a betegség akut fellángolásának rendeződését követő egy hónapban, és vizsgálta az exacerbáció előtti kezeléshez viszonyított újonnan megjelenő költségeket. A betegek átlagéletkora 66,7 év, az évenkénti átlagos állapotromlások száma három, az aktív dohányosoké 20,1 százalék (34,8 csomag/év) volt. Az eredmények szerint 507 beteg állapota romlott, így újabb sürgősségi ellátásra szorult, 84 pedig ismételten kórházba került.

A betegség fellángolása utáni egy hónapos extra költségek páciensenként átlagosan 159 dollárra rúgtak. Az átlagos értéket tovább bontva nyolcszoros költségtöbblet jelentkezett a visszaesést mutató 507 betegnél. Ezek kezelése 477 dollárba került a visszaesést nem mutató, stabil betegek 58,7 dolláros fejenkénti költségéhez képest. Tehát a fellángolást követő visszaesés betegenként átlagosan 100,3 dollárral emelte a kiadásokat. Ugyancsak figyelemre méltó a 84 kórházba került COPD-s ellátási költsége, amely a vizsgált 2414 beteg kiadásainak 58 százalékát tette ki. Ehhez képest a jórészt a járóbeteg-ellátásban kezelt páciens gyógyszeres terápiájának költsége csak 32,2 százalék volt.

Az adatok szerint a COPD kezelésére fordított összegek csökkentése szempontjából is központi jelentőségű a fellángolások megelőzése, illetve ritkítása. Az előbbiek alapján azonban joggal vetődik föl a kérdés, lehetséges-e ezek számát, és ezáltal a kór kezelési kiadásait mérsékelni a jelenlegi lehetőségek mellett.

A COPD terápiájában újabban bevezetett kombinációs (hosszú hatású béta-2-agonista és belélegezendő kortikoszteroid) inhalációs kezelés a rendelkezésre álló nagy esetszámú tanulmányok eredményei alapján jelentősen mérsékli a COPD kezelési költségeit. Az egyik vagy másik monokomponenshez (hörgőtágító vagy inhalációs szteroid) képest a fenntartó inhalációs terápia gyógyszerköltsége emelkedett, de a kórházi ápolási esetek számának csökkenése (ezt a kombinációs kezelés mellett a ritkábban előforduló állapotromlások magyarázzák) végül kifejezett összkiadás-mérséklődést eredményezett.

A költségmegtakarítás fontossága mellett a klinikus és betege számára a legfontosabb kérdés, mennyire hatásos a választható új kezelés, valamint arányban áll-e a ráfordított munka, egészségügyi kapacitás és kiadás a várható eredménnyel.

A mindennapi gyakorlatban azonban a különböző – klinikai vizsgálatokon alapuló – tudományos felmérések egy adott kezelés hatékonyságával kapcsolatos eredményei nehezen értékelhetők és értelmezhetők. A gyakran bonyolult statisztikai vizsgálatok olykor félrevezetők, mivel a statisztikailag igazolható különbség vagy javulás nem feltétlenül informál az adott terápia vagy beavatkozás klinikai szempontból jelentős mértékéről. Például egy hörgőtágító után észlelt légzésfunkciós javulás nagysága hiába szignifikáns statisztikailag a kontrollcsoporthoz képest, ha az a légzésfunkciós változás csak 4-5 százalék, vagyis a beteg panaszainak enyhülése szempontjából jelentéktelen.

A kombinált inhalációs hoszszú hatású béta-2-agonista (hörgőtágító) és kortikoszteroid kezelésnek a COPD akut exacerbációjára gyakorolt hatékonyságát vizsgáló nagy esetszámú (n = 1022, n = 812) tanulmányok közül kettőt kiemelve láthatjuk az orvosi ellátást igénylő akut fellángolások számának csökkenését a placebóval kezelt kontrollcsoporthoz képest.

Joggal merül fel a kérdés, hogy ez a százalékosan jelentős exacerbációcsökkenés klinikailag is annak tartható-e, mivel ez a szám nem ad információt arról, hány beteget kell kezelnünk ahhoz, hogy klinikai szempontból is kedvező hatást érhessünk el. E nehézség kiküszöbölésére vezették be az ún. kezelendő betegek számának mutatóját. Ez az érték azt a mutatja, átlagosan hány pácienst kell ellátnunk ahhoz, hogy egy újabb nem kívánt komplikációt elkerüljünk vagy egy kívánt változást elérjünk a megadott kezelési időszak alatt. Annál hatásosabb a kezelés minél kisebb a kezelendő betegek száma. Optimális esetben ez az érték kettő és öt között mozog.

A kombinációs terápia (hörgőtágító és inhalációs szteroid) kapcsán a két, nagy esetszámú felmérésben a kezelendő betegek száma a COPD akut fellángolásának kivédése szempontjából 2, illetve 2,5 volt. Ez nagyon kedvező érték, és azt jelenti, hogy a kombinációs kezeléssel minden második páciensnél évenként átlagosan legalább egy akut fellángolás biztosan kivédhető. Ez azonban nem egyenlő azzal, hogy a kezelés minden második betegnél feltétlenül eredménytelen lesz. A kezelendők számának meghatározása, annak a klinikai gyakorlatban való alkalmazása tehát előnyös, mivel jól informál a kezelés hatékonyságáról azáltal, hogy betegszámra vonatkoztat, informál a terápiás hatás mértékéről, könnyen összehasonlíthatóvá teszi ugyanazon betegség különböző kezelési lehetőségeit, összehasonlíthatóvá teszi ugyanazon páciens különböző betegségeiben alkalmazott kezelések hatékonyságát, valóságos és kézzel foghatóbb a mindennapos rutinmunkában, ezenkívül segíti a betegek jobb és érthetőbb tájékoztatását is.

Mindezek az adatok jelentősen megkönnyíthetik és megalapozottabbá tehetik a páciens számára az optimális kezelés kiválasztását, valamint az egyéb megbetegedéseire fordítandó kapacitások ésszerű rangsorolását is. A COPD-s akut exacerbáció és más betegségek miatt kezelendő páciensek számának értékeit a 2. táblázat foglalja össze. Kiemelendő: legalább 69 beteget kell több mint ötéves lipidcsökkentő terápiában részesíteni ahhoz, hogy legalább egynél a nem fatális miokardiális infarktus vagy szív-ér rendszeri halálozás elkerülhető legyen, míg a kétéves aszprirines kezelésnél legalább 34 beteget kell prevencióban részesíteni, hogy legalább egy ismételt stroke kiküszöbölhető legyen. Ugyanakkor a COPD és az asztma fellángolásának kivédéséhez szükséges kezelendő betegszám értéke egy nagyságrenddel kisebb.

A szerző a Semmelweis Orvostudományi Egyetem pulmonológus professzora

Gazdasági érték: eü.-i szolgálat igénybevételének csökkenése, termelőképesség fokozódása

Egészségügyi kár: nem hatékony a szer, mellékhatások

Gazdasági kár: gyógyszerköltség, eü.-i bérek, kórházi ápolás, szállítás

Gazdasági érték: eü.-i szolgálat igénybevételének csökkenése, termelőképesség fokozódása

Egészségügyi kár: nem hatékony a szer, mellékhatások

Gazdasági kár: gyógyszerköltség, eü.-i bérek, kórházi ápolás, szállítás Összefoglalás A kombinációs, hosszú hatású hörgőtágító és inhalációs szteroiddal kezelendő betegek értékei szerint a COPD-s akut fellángolások száma klinikailag szignifikáns mértékben mérsékelhető.

Reprezentatív felmérés bizonyítja, hogy a kombinációs kezelés segítségével a terápiás költségek – elsősorban a kórházi ápolások számának mérséklődéséből eredendően – számottevően csökkennek. -->