Több szinten tervezhető csalások

Nem mondom, jól berobbant az Országos Egészségbiztosítási Pénztár első számú vezetői székébe. Alig száradt meg a pecsét a főigazgatói kinevezéséről szóló papíron, csalás büntette miatt büntető feljelentést tett a Tolna megyei Rendőr-főkapitányságon.

Bárki is ülne ebben a székben, ugyanezt tette volna, mert ez a kötelessége. Közel háromnegyedéves ellenőrzés után - amelybe az adóhatóság és a munkavédelmi főfelügyelőség is bekapcsolódott -, az érintettek együttműködésének korlátait tapasztalva döntöttünk a büntető feljelentés mellett. Az ügy lényege, hogy a székhelyüket az ország különböző településeiből áthelyezgető fantomcégek saját beosztottjaiknak több száz milliós jövedelmekről állítottak ki hamis foglalkoztatói igazolást. Ezek alapján járulékot ugyan nem fizettek, ám tetemes összegű táppénzt igényeltek és vettek volna fel, ha munkatársaink ezt nem akadályozzák meg. A csalás összegének nagysága valószínűsíthetően meghaladja a 303 millió forintot. Megalapozottnak tűnik a gyanú, és fontosnak tartom, hogy időben útját álljuk ennek az új "üzletágnak". Egy éve Borsod megyében kezdeményeztünk eljárást hasonló okból.

Nem gondolja, hogy az ügyeskedők onnan próbálnak pénzt szerezni, ahonnan lehet?

Ha arra céloz, hogy kijátszhatók a hatóságok, azt mondom: nincs olyan szervezet, ahol ne lennének rések. Ám ha azt valószínűsíti, hogy a biztosító dúskál a pénzben, meg kell ingatnom ebben a hitében. Az egészségbiztosítási alap idei költségvetésének tervezett hiánya a korábbi évekhez képest nagyon magas, több mint 341 milliárd forint.

A kormányzat által is betervezett csalások miatt ekkora?

A hiány oka precízen kimutatható. Talán sokan emlékeznek a legutóbbi kormányváltást követő egészségügyi béremelésre. A 2002. őszi, átlagosan ötvenszázalékos béremeléshez szükséges 150 milliárd forintot a központi költségvetés biztosította, ám annak fedezete máig nem került be az egészségbiztosítási alapba. Azt a járulékokból és az egészségügyi hozzájárulásokból fizetjük csakúgy, mint a 250 milliárd forintra rúgó, nyugdíjkorhatár alatti, úgynevezett III. csoportba sorolt rokkantnyugdíjakat. S miközben tetemesen nőtt az egészségbiztosítót terhelő pénzbeni kifizetések összege, a mögöttünk lévő másfél évtized alatt 54 százalékról 41,5-re csökkent a tb-járulék. Ezt a munkáltatók és a munkavállalók soknak tartják, ám az nem tudatosul, hogy a járulék egyharmada az egészségbiztosítóé, a többit öregségi nyugdíjra fizetik.

Mi történik, ha a pártok kezdeményezésére további járulékcsökkentésre kerül sor?

Korábban a nyugdíj- és az egészségbiztosító között úgynevezett keresztfinanszírozási rendszer volt, amely a nyugdíjreformmal megszűnt. Ha a két pénzalap továbbra is utólag elszámolná egymással az általa nyújtott szolgáltatások járulékfedezetét, az egészségbiztosítási alap szufficites lenne. A járulékok és az egészségbiztosítási hozzájárulás további csökkentése előtt ezeket nem szabad figyelmen kívül hagyni.

Ha jól értem, az egészségbiztosító hiánya előre tudható, így az évi költségvetésbe betervezett deficitet a központi költségvetés a zárszámadáskor kiegyenlíti. Ezek szerint az OEP-et a legjobb indulattal sem lehet valódi biztosítónak nevezni.

Ez tény. Ebben a rendszerben csupán a pénzbeni ellátások - például a rokkantnyugdíj, a táppénz - mögött lelhetők fel a biztosítási elv nyomai. A közfinanszírozásból működő közkórházban például nem kérdezhetik meg a betegtől, hogy fizetett-e járulékot.

Miként lehetne elmozdulni egy valódi, többlépcsős biztosítási rendszer irányába?

Ha a jelenlegi egyet rendbe tennénk. Egyébként nem idegen tőlem az egymásra épülő biztosítási rendszer.

Kitörési lehetőségként kínálkozott az 1999-ben bevezetett irányított betegellátási (ibr-) modellkísérlet, amelyet a mostani kormányzati ciklus kezdeti időszakában az egészségügyi reform alappilléreként is emlegettek. Mára azonban kemény kritikát fogalmazott meg ellene az Állami Számvevőszék.

A modellkísérletben részt vevő háziorvosok a hozzájuk bejelentkezett lakosok után - a biztosítottak kora, neme stb. alapján számított - fejkvótát kapnak az OEP-től. Ha ennél kevesebbet költenek, a megtakarítást utólag számolhatják el a biztosítóval, s azt a praxis fejlesztésére fordíthatják. Ez az ibr kezdete óta összesen tízmilliárd forint volt, szemben a mostanában hangoztatott ötvenmilliárddal. Ha a kvótánál többet költenek az ibr-szolgáltatók, azt virtuális veszteségként számolja el a biztosító. Az OEP-nek csupán pénztárosi szerepe van, a modellkísérletről törvény rendelkezik, mely szerint a jelenlegi kétmillió lakosra kiterjedő rendszer további ötszázezerrel bővíthető. Véleményem szerint nagy zűrt okozna a megszüntetése, de kétségtelen, hogy változtatni kell a finanszírozásán. Az OEP ma már képes arra, hogy a betegek után fizetett tb-kiadást a beteg taj száma alapján összesítse. Nem tartanám kizártnak azt sem, hogy ne a fejkvótához, hanem az ibr-en kívül gyógyított betegek költségeihez hasonlítsuk a kiadásokat. Úgy gondolom, a biztosító tartósan nem alkalmazhat kétféle, fejkvóta szerinti és a hagyományos gyógyintézeti finanszírozást.

Az elmúlt másfél évtizedben sorra elhaltak a biztosítási reformtörekvések és lassan gyarapodnak az önkéntes egészségbiztosítási pénztárak is. Nem gondolja, hogy ennek egyik oka, hogy máig nem határozták meg azt az alapcsomagot, amely a tb-járulék fejében jár?

Tíz éve, a Bokros-csomag kapcsán állapítottak meg ilyen jellegű csomagot. Az alapján például száz forintot kellett volna fizetni a betegszállításért, de többe került a pénzesutalványok elkészíttetése, mint amennyi pénzt befizettek a szállítást kérő betegek. Így az ötlet hamar elhalt. Pedig már akkor is jócskán meghaladta a taxiköltség vagy a tömegközlekedési díj a százforintos határt. Hozzáteszem, nem a sürgős ellátásra szorulóktól vagy a mentést igénylőktől kérték a hozzájárulást. Visszakerült az egészségbiztosítóhoz a mentés finanszírozása is, amelyet hét éve ugyancsak az állami költségvetéshez utaltak. A másik kezdeményezés a foglalkozás-egészségügyi ágazat leválasztása volt. Törvény írta elő, hogy a munkáltató köteles gondoskodni dolgozója rendszeres egészségügyi vizsgálatáról. Ám azt senki sem határozta meg, hogy a foglalkozás-egészségügyi orvos - miközben jelentős díjat kap a munkaadóktól - a tb kontójára mikor és milyen beutalást írhat elő. Ezért aztán a korlátlan beutalási jog alapján vastagon fog a ceruzája. Emlékeztetnék a megszigorított fogászati beavatkozásokra, ám a felnőttek fogmegtartó-kezeléséért megint nem kell díjat fizetni a betegnek. Visszakerült az államtól a tb-hez a nagyértékű beavatkozások egy része, köztük például a szívtranszplantációk finanszírozása.

Azért tudok olyat említeni, amelyet nem fizet a tb, és így az üzleti biztosítókhoz kerülhetne. Ilyen például a plasztikai műtétek sora.

A kozmetikai célú plasztikai sebészetet nem, ám az orvosilag indokolt beavatkozások költségét már állja az OEP. Méltányossági alapon megfizeti a tb az itthon még nem végzett, ám a fejlett országokban már meghonosodott műtéteket is, köztük a tüdőtranszplantációt. De visszatérve az alapcsomaggal és az üzleti biztosítókkal kapcsolatos kérdésére. Látható, hogy a legtöbb orvosi beavatkozást el lehet számoltatni a tb-vel. Miért kötne hát bárki is kiegészítő vagy magán üzleti biztosítást? Kérdés az is, hogy megéri-e a biztosítónak kockáztatni például az OEP által nem támogatott plasztikai sebészetre. Szerintem az alapcsomagot csak akkor szabad meghatározni, ha pontosan rögzítik a tb és az állam által kötelezően fizetett szolgáltatásokat. Ennek eldöntése azonban sem a betegnek, sem az orvosnak nem érdeke.

Nincs létjogosultsága annak sem, hogy a betegek némi önrészt (co-payment) fizessenek bizonyos egészségügyi beavatkozásokért?

Talán, ha azok meghatározására kész lenne az orvosi szakma és azt elfogadná a politika is, de nálunk jelenleg nincs olyan politikai szereplő, amelyik ezt fontolgatná. Ennek ellenére az a véleményem, hogy a co-payment becsületesebb lenne, mint az alapcsomag meghatározása. Ugyanis ki merné vállalni, mi kerüljön ki a jelenlegi tb-finanszírozásból? Például, hogy meddig fizessen egy daganatos beteg a gyógykezelésekor, s mikor ne? Ám az önrész bevezethető lenne akkor, ha valaki - nem sürgős esetben - mondjuk 28 napon belül bejelentkezés nélkül ismételten felkeresi a háziorvost. Nyilván meggondolná, s így a mostani 3-4 percnél több jutna a páciensekre.

Nem csitulnak az indulatok az önök által a közelmúltban készített kórházi besorolási listák körül. A betegek tudni szeretnék, hol a legjobb az ellátás, a kórházak azonban tiltakoznak a nyilvánosság miatt. Egyelőre ők az erősebbek.

Jelenleg nincsenek összehasonlítható minősítési listák, ugyanis nincsenek összehasonlítható feltételekkel gyógyító kórházi osztályok.

Az intenzív osztályokra szállított infarktusos betegek, vagy a szívműtétre kerülők nagyjából azonos feltételek közé kerülnek.

Lehet, hogy a műszerezettség, az orvoslétszám nagyjából azonos, mégsem vethetők össze az intézmények. Ennek egyik oka, hogy vannak szívcentrumok, amelyek befogadják a máshonnan továbbküldött, súlyos, a gyógyulást tekintve csaknem kilátástalan betegeket is. Így előfordulhat, hogy tíz súlyos páciens közül öt meghal. De ha nem fogadnák őket, mind a tíz életét vesztené.

Milyen célból készültek ezek a listák?

Az lenne a cél, hogy minden beteg a lakóhelyétől esetleg távolabb eső, de az állapotának megfelelő kórházi osztályra kerüljön. Ehhez a jó felszereltség mellett tapasztalat is kell. Nem véletlen, hogy azokon az osztályokon a legmagasabb a szívinfarktust követő halálozás, ahol évente ötven beteget fogadnak, és jóval alacsonyabb ott, ahol ennél jóval többel foglalkoznak. Eközben megoldatlan a krónikus betegek ápolása. Meg kellene végre állapodni abban, hol maradjon meg a hagyományos kórházi működés, s melyeket alakítsák át krónikus, vagy ápolási intézetté. Ennek érdekében készülnek a listák. Nálunk az orvosi technológia valóban 21. századi, ám a magyar kórházi szerkezet megtorpant a 19. században. Egymástól 40-50 kilométerre ugyanazokkal a gyógyítóosztályokkal készültek és működnek kórházak, ám beteg, s megfelelő tb-finanszírozás híján csak kínlódnak.