Nagyobb lépésekben érdemes gondolkodni

A HospInvest csÕdje kapcsán többen a közfinanszírozású feladatok ellátásába való magánbefektetés lehetÕségének elvetélésérÕl beszélnek. A gazdaság- és társadalompolitika alakítói vagy egyszerÛ szereplÕi közül ki csalódottan, ki fellélegezve értékeli az újabb fejleményeket. Ezt megelÕzÕen, amikor az egri kórházért a megye és a város csatázott, ugyanez az alapképlet merült föl. Mindegyik körben egyaránt befolyásolta a válaszokat a különbözÕ érdekcsoportok álláspontja. Azt a kérdést egyelÕre kevesebben teszik föl, hogy tulajdonképpen jó-e az, ha a helyi önkormányzatok ilyen szorosan összefonódnak az egészségügyi szolgáltatásokkal.

A választott helyhatóságok bevételei között az államháztartási átutalások túlnyomó részét a társadalombiztosítás egészségbiztosítási alapjából származó forrásai teszik ki. Ezek a pénzek azonban jobbára csak „átfolynak” a helyi költségvetéseken. Az önkormányzati forrásszabályozás egészére amúgy nem jellemzÕ módon, helyi döntéshez nem kötÕdÕ, más célra át nem csoportosítható pénzeszközökrÕl van szó, amelyek a járóbeteg-szakellátást és a fekvÕbeteg-ellátás intézményeit finanszírozzák. Mindezt azonban nem teljes körÛen, mivel a mÛködés egyes tételei közvetlenül az önkormányzatokat terhelik, mint a gép- és mÛszerbeszerzés, valamint az amortizációs költségek. Ez utóbbi tétel örök vita magva a központi és a helyi szint között.

Az önkormányzatok oldaláról tehát mintha egy mozdíthatatlan tömegrÕl lenne szó. A rendszerváltás kezdetén eredetileg a helyi szint forrásszabályozási koncepciója ezen a ponton kimondva vagy kimondatlanul az egészségügy várható reformjától tette függÕvé a decentralizációs részvétel módját, tartalmát és mikéntjét. Csakhogy e nagy társadalmi ellátórendszer, éppen a járó- és fekvÕbeteg-szakellátást illetÕ feladatokkal összefüggésben, nem esett át a szükséges átalakításon. A látszat ellenére azonban történtek lényegi átalakítások is, mégpedig a finanszírozásban. Elmozdulás történt a modern támogatási mechanizmusok alkalmazása irányába, jóllehet itt pusztán technikai értelemben, mert intézményi reformok hiányában ennél többet nem lehetett tenni.

Ami tehát az önkormányzatok számára kötött finanszírozású ballaszt, az a társadalombiztosítási igazgatás oldaláról egy feladat- és teljesítménymutatókhoz kötött komplett ellátásszervezési szabályozás. Olyan, amiben az idÕk során a szakmai paraméterek (például homogén betegségcsoportok) mellett megjelent a fogyasztó-ellátott is mint a szükségletek önálló viszonyítási pontja. A normatív forrásszabályozás fÕ formái itt a fejkvótás finanszírozás a körzeti orvosi ellátásban, a teljesítménypont-rendszer a járóbeteg-szakellátásban, az esetcsoport-alapú finanszírozás a fekvÕbeteg-ellátásban. Emellett kiadásszabályozás van a teljesítménykorlátok megvalósítása során, amennyiben volumenkorlát (például ágyszámkorlátozás), továbbá kapacitásszabályozás valósul meg, mivel a már említett módon bevezették a várólistákat, illetve az igénybe vehetÕ térítésmentes ellátási csomagot is korlátozták.

Folytonos szakmai és társadalmi viták zajlanak ezekben a témákban. Sokszor felmerül az alulfinanszírozás, mert a rendszerszintÛ változások hátterének hiányában az egészségügyi, ellátásszervezési döntések a biztosítottaktól az igazgatáshoz, az önkormányzatoktól a szaktárcához, a parlamenttÕl a kormányhoz kerültek át. A kiszervezési kísérletek kapcsán is ez okoz gondot, nem látszanak tisztán a felelÕsségi szintek. Az ellátás pedig attól még aligha lesz jobb, ha nem egy magán-ellátásszervezÕ, hanem az önkormányzati szektor mÛködteti. Ugyancsak nem világos a megyei vagy nagyvárosi kezelés tartalmi különbözÕsége, legalábbis fogyasztói szemszögbÕl.

Mivel minden felelÕs szereplÕ egymást blokkolja, az egészségügyi ellátást illetÕ helyi politikai kérdések ma csak az abszolút végpontokon jelentkeznek. Mint közelmúltbeli példák mutatták, nagyon exponált kérdésként csapódik le a forráshiány miatt kiszerzÕdött ellátásszervezésen kívül a kis kórházak bezárására vagy leminÕsítésére tett kísérletek sora. Márpedig a döntési mezÕ a végpontokon már meglehetÕsen korlátozott.

A középfokú egészségügyi ellátás más országokban gyakran nem része az önkormányzati rendszernek, vagy ha igen, akkor a regionális szint alapvetÕ feladatát képezi. DöntÕ jelentÕségÛ azonban az ellátásszervezés rendszere. Ahhoz kell illeszteni az általános helyi döntési szerepeket, ha ilyenre szükség van egyáltalán. Egyéb esetben pedig más speciális – azaz kifejezetten erre az egy célra szervezett – önkormányzatok vagy fogyasztói felügyeleti szervek veszik át az ellátásszervezÕi politika érdekeket ütköztetÕ szerepét. Ezek természetesen már eltérÕ logika mentén mÛködnek.

A jelenlegi mechanizmus ebbÕl a szempontból több oldalról feszültségekkel terhes. A társadalombiztosítás mellett a helyi önkormányzat szenvedÕ, de egyben további konfliktusokat gerjesztÕ góc. Az amúgy is széles felelÕsségÛ választott helyi szerveink számára ez az általuk „mozdíthatatlan” feladat egy külön gondot jelent. Még akkor is, ha legtöbbjük nem is szeretne megválni ettÕl a hatalmi szimbólumtól, inkább nyögi annak terheit. A változásoknak a települések, megyék maguk inkább gátjai, mint motorjai, mivel ellenérdekeltek a nagy ellátásszervezési reformokban. Az egészségügyi ellátás nagy részének megkövültsége árnyékot vet a rendszerváltás egész folyamatára is, a decentralizáció finanszírozásában talán ez az egyetlen érintetlen pont.