Finanszírozásra vár a hipotermiás gyógyítás

Annak ellenére, hogy a nyugat-európai és az észak-amerikai országokban csökkenő tendencia figyelhető meg, a HSZH évente átlagosan az előbbi régióban mintegy 350-400 ezer, utóbbiban 300-350 ezer beteget érint. A HSZH éves előfordulási gyakorisága a fejlett országokban 0,36–1,28 százalék/1000 fő/év. Jellemzően a hirtelen szívhalál hátterében döntően koszorúér-, illetve strukturális szívizombetegség áll. A keringésmegállás vagy -megingás alatt a beteg szervezetében, így az agyban is a vér- és az oxigénellátás a spontán keringés visszaállításáig csak külső segítséggel – komplex újraélesztéssel – tartható fenn.

Amennyiben a CPR sikerrel jár, a betegség kimenetelét alapvetően az határozza meg, hogy az agy mennyi ideig volt oxigénhiányos állapotban, mert maradandó károsodás nélkül mindössze négy-öt percig képes elviselni ezen állapotot. Még megfelelően végzett CPR alatt is a normálisnál gyengébb keringés tartható fenn, ezáltal az agy potenciálisan reverzibilis károsodást szenvedhet. A károsodás mértéke gyakran nem ítélhető meg a sikeres CPR-t követően a spontán keringésű, de továbbra is eszméletlen betegek esetében.

Az International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2008-as, a szívmegállást követő tünetegyüttesről szóló nemzetközi állásfoglalása és a 2010-es új irányvonal – függetlenül a keringésmegingást kiváltó októl – egyértelműen a terápiás teljes testhűtést – enyhe hipotermiás kezelést (32-34 Celsius-fok) – javasolja e betegcsoport intenzív ellátása során. Ma már ismert tény, hogy e betegcsoportban hat pácienst kell kezelni egy beteg jó neurológiai kimenetelű meggyógyításához (number needed to treat), ez kifejezetten hatékonynak tekinthető.

A sikeresen újraélesztett, de eszméletlen betegek esetében a hipotermiás kezelés célja az agy és a szív védelme. A kezelés hatékonyságának élettani magyarázata az, hogy az alacsony testhőmérséklet a sejtek, szövetek anyagcsere-folyamatait lassítva azok oxigénigényét csökkenti, így az oxigénhiányos károsodást redukálja, akár ki is védheti. A beteg lehűtését a szívmegállást követően minél előbb meg kell kezdeni, már a CPR helyszínén. Hideg infúzióval vénásan, illetve gyomor- és hólyagöblögetéssel mintegy egy Celsius-fokkal csökkenthető a beteg hőmérséklete, jégzsákok elhelyezése a nagyerek, ágyék, hónalj, vállöv, nyak területén pedig tovább növeli a lehűlés mértékét.

A legjobb hatékonyságú hűtés a nagyérbe vezetett, illetve testfelszíni hőcserélő eszközökkel – hűtőtakaróval, hideg levegőt keringető sátorral – hozható létre. Ezek már visszacsatolásos elven működnek és automatikus célhőmérséklet-elérésre képesek, az ereken keresztüli hűtés azonban nagyobb szövődménykockázattal jár. A hűtés fenntartására 12–24 órát javasol a szakirodalom, míg a visszamelegítést csak igen lassan lehet végezni (0,25–0,5 Celsius-fok/óra) a komplikációk elkerülése végett.

A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjában mintegy két éve alkalmazzuk a teljes testhűtést a Replant-Cardo által forgalmazott CSZ Blanketrol III készülék segítségével. Az eszköz a hűtést a koponyát és nyakat körbevevő sisakon, a testfelszínre helyezett mellényen, illetve az alsó testfélre helyezett takarón keresztül áramoltatott hideg folyadékkal végzi, s egy nyelőcsőbe vezetett hőmérővel kontrollálja azt. Tekintettel arra, hogy e betegeket minden esetben altatjuk, géppel lélegeztetjük, továbbá a keringésmegingás, illetve maga a terápiás hűtés folyamata komplex élettani-kórélettani eltéréseket indít be a szervezetben, minden szervrendszerre kiterjedő intenzív monitorozást és terápiát alkalmazunk.

A kezelést intenzív osztályunkon e cikk szerzője által kidolgozott, a nemzetközi ajánlásokat messzemenően betartó részletes protokoll alapján végezzük, 24 órás 32 Celsius-fokos testhőmérsékletre való hűtést és mintegy 16 óra felmelegítést alkalmazunk. A beteg altatása is csökkenti egyrészt az agy oxigénigényét, másrészt a hideg miatti reflexszerű izomremegéssel létrejövő hőtermelést. Rövid hatástartamú altatószert kombinálunk fájdalomcsillapítóval, hogy a gyógyszeradagolás megszüntetésével minél előbb értékelhető legyen a beteg idegrendszeri állapota. Ezen betegeknél célzott szervvédő, ritmuszavar elleni, illetve antibiotikum-kezelés mellett folyamatos artériás és centrális vénás, valamint perctérfogat-, vérgáz-monitorozást is végzünk, felismerendő a kezelés mellékhatásaként potenciálisan jelentkező lassú szívverést, keringésmegingást, ioneltéréseket, vérzést, anyagcsere-kisiklásokat.

Intézetünkben ezzel a módszerrel 2010-ben eddig 46, sikeres CPR-en átesett beteget kezeltünk igen jó, a nyugati eredményekkel gyakorlatilag megegyező aránnyal. A korábban alkalmazott hűtéstechnikával (4 Celsius-fokos infúzió, jégzselé) szemben a célhőmérsékletet minden esetben elértük, a célhőmérséklet eléréséhez szükséges idő pedig jelentősen rövidült, átlagosan 3,5 órára a korábbi 5,2 órával szemben. A hűtés jól kontrollálható, szinte automatizált, a betegek ápolását is jelentősen megkönnyíti a korábbi technikával szemben. Pácienseink átlagos intenzív osztályos kezelése 8,3 napot vett igénybe, átlagosan 35 órán keresztül voltak lehűtve, míg lélegeztetésre mintegy öt napig volt szükség.

Szövődmények például tüdőgyulladás, illetve véráramfertőzés képében jelentkeztek, összesen 6,5 százalékban, ezeket antibiotikummal célzottan kezeltük. A keringési paraméterek folyamatos monitorozásával minden esetben azonnal tudtunk reagálni a nem kívánt eseményekre, így például a vérnyomásesésre, szívfrekvencia-lassulásra. Az agyi funkció megfelelő mértékben betegeink 66 százalékánál tért viszsza maradandó károsodás nélkül, melyet természetesen mindenképpen meghatároz az első ellátás megkezdéséig eltelt – keringés nélküli – idő és a CPR minősége. Felépült pácienseink rendszeres kontrollvizsgálatra három-négy havonta járnak vissza ambulanciánkra. Tudományos etikai bizottsági engedély birtokában a kezelések és monitorozás során nyert adatok feldolgozásával a minőségi kezelés továbbfejlesztésében is részt vesz központunk.

Összességében a hipotermiás kezelés az adekvát, megfelelő protokoll betartásával jól irányítható módszer az idegrendszeri károsodás csökkentésében az újraélesztésen átesett, eszméletlen betegek esetében. Az eljárás jelenleg deklaráltan nem finanszírozott orvosi beavatkozás, azaz az egészségügyi intézménynek kell finanszírozni a hűtést létrehozó/szabályozó egységet és az egyszer használatos testfelszíni hűtőfelszerelést. A jövőben mindenképpen hasznos és indokolt lenne mind szakmailag, mind egészség-gazdaságtani szempontból, ha a hipotermiás kezelést befogadnák a finanszírozási körbe. A minőségi életbe való visszatérés esélyét az irodalom és saját tapasztalataink által is alátámasztottan megnöveli ezen intenzív kezelés, amely indirekt módon (morálisan, emocionálisan, ökonómiailag) sokszorosan megtérül, amellett, hogy nagyszámú beteget adhatunk vissza családjának, valamint a társadalomnak, tehát minden szempontból igen költséghatékony.

A szerző a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ adjunktusa