Új lehetőségek a tüdődaganat terápiájában

Manapság a fejlett országokban az évente újonnan felfedezett tüdőrákos megbetegedések száma a férfiak között már nem emelkedik, a nőknél azonban a növekedés töretlen. Bár ez a trend érvényesül hazánkban is, azonban azzal a szomorú ténnyel kell szembesülnünk, hogy a férfiak tüdőrák-halálozása tekintetében világelsők vagyunk. Könnyen lehetne ezt a tényt a dohányzási szokásainkkal magyarázni, ez azonban nem igaz, mivel más, a dohányzási szokások tekintetében hasonló országban (például Németországban, Görögországban) a férfiak tüdőrákos halálozási adatai jobbak, mint nálunk. Hogy miért ilyen rosszak a magyarországi mutatók, nem tudjuk, érdemes lenne tanulmányozni. Ennek ellenére a tüdőrák elleni harcot a dohányzás hatékony visszaszorításával lehetne megnyerni. Másrészről ténykérdés, hogy e betegségben szenvedők között minden tizedik sohasem dohányzott. A dohányos és a nem dohányos betegek tüdőrákgenetikája eltérő, és eltérő terápiás stratégiát is igényel.

A tüdőrák kezelésének eredményessége tekintetében évtizedeken át lényegi előrelépés nem mutatkozott. A célzott terápiás lehetőségek megjelenésével új, hatékonyabb gyógyítási lehetőség kínálkozik már a hétköznapi gyakorlatban is. Míg a hagyományos, citotoxikus kemoterápiával a gyorsan szaporodó sejtek szelekció nélkül pusztulnak, addig – a nevében rejlő lehetőséget tükrözve – a célzott kezelésekkel a daganatsejtek szaporodását tudjuk befolyásolni. A célzott biológiai terápiák hatása a sejtszintű jelátviteli útvonal gátlásával magyarázható. E kezelési módozat kevéssé toxikus és jobban tolerálható a betegek számára, emellett reverzibilis, tehát a gyógyszer alkalmazásának felfüggesztésével a kóros szaporodás újraindulhat.

Az epidermális növekedésifaktor-gátló szerek közül a kis molekulasúlyú tirozin-kináz gátló vegyületek bizonyítottan hatékonyak a tüdőrák terápiájában. Az erlotinib és a gefitinib bizonyos molekulárgenetikai markerek pozitivitása előre jelezheti a hatékonyságot. Klinikai vizsgálatok szerint előrehaladott stádiumban, amennyiben a daganatban EGFR-mutáció kimutatható, a gefitinib első vonalban alkalmazható. A mirigyhám jellegű tüdőrákban e mutáció gyakorisága tíz-tizenöt százalék. E terápia alkalmazásával jelentősen megnövekszik a daganat kiújulásának (progressziójának) időintervalluma. A másik növekedésifaktor-gátló szerrel, az erlotinibbel szintén igen biztató gyógyszervizsgálatok folynak az első vonalbeli alkalmazás tekintetében. Hatékonysága a klinikai vizsgálatok alapján jelenleg a második és harmadik vonalban bizonyított, szintén a fennálló EGFR-mutáció, vagy másik, a gyógyszerrel kapcsolatos rezisztenciát jelentő (KRAS-gén-) mutáció kizárása esetén. E gyógyszerek alkalmazásának kétségtelen előnye, hogy mellékhatásprofiljuk igen kedvező, nincs vérképzőszervi káros mellékhatásuk, az esetleg kialakuló különböző bőrkiütés és a hasmenés megfelelő támogató kezeléssel jól uralható. Szintén e gyógyszerek előnye, hogy szájon át szedhetők, napi egy tabletta bevétele elég a hatékony gyógyszerhatás eléréséhez.

A érújdonképződést gátló bevacizumab előrehaladott stádiumban első választásként hatékony a hagyományos citotoxikus kemoterápiával kombinálva. A főként mirigyhám jellegű tüdődaganatok esetén eddig soha nem tapasztalt túlélési előnyt nyújt a betegek számára. A betegeket négy-hat ciklusban kezeljük citotoxikus kemoterápiával, párhuzamosan adva a bevacizumabkezelést. A citotoxikus kemoterápia befejezése után háromhetente fenntartó érújdonképződést gátló kezelést folytatunk infúzió formájában, egészen az esetlegesen kialakuló progresszió időpontjáig. Ez a hatékony fenntartó terápia szintén újdonság a tüdőrák kezelési stratégiájában. E gondozási formában a más rosszindulatú daganatoknál már hatékonynak bizonyult folyamatos tumornövekedési gátlás koncepciója érvényesül.

Számtalan új vegyület áll kipróbálás alatt a tüdőrák különböző génhibáit célozva. Az EML4ALK fúziós, génhibát célzó terápia, fázis kettes vizsgálatok szerint mind első, mind második, mind pedig harmadik vonalban alkalmazva hatékonyságot ígér. Érdekesség, hogy e génhiba nem fordul elő a fentiekben már említett EGFR- és KRAS-mutációval együtt, alátámasztva azt a tényt, hogy a jövő útja a génhibák kimutatása alapján tervezett, egyénre szabott onkológiai kezelés a tüdőrák tekintetében is.

Emellett biztató kísérletek folynak a tirozin-kináz gátlók hatástalansága esetén még hatékonynak bizonyuló, rezisztenciát áttörő vegyületekkel is. Több ilyen vegyület áll kipróbálás alatt, melyek többszörös támadásponttal, irreverzibilis módon hatékonyak (c-MET-, panEGFR-gátlás).

Számos egyéb hatásmechanizmusú gyógyszert vizsgálnak a siker reményében, így monokolonális antitesteket, egyéb érújdonképződést gátló molekulákat, illetőleg a rosszindulatú daganatok növekedését segítő számos jelátviteliút-gátló vegyületeket. Az adott génhibák ismeretére tervezett, akár többszörös támadáspontú célzott kezelések citotoxikus kemoterápiával vagy a nélkül jelzik a fejlődés útját.

Jelenleg azonban az epidermális növekedésgátló tirozin-kináz-inhibitorok, az erlotinib, a gefitinib klinikai alkalmazása okozhat sokszor egészen váratlanul hosszú túlélési nyereséget a betegek számára, természetesen azon molekulárgenetikai feltételek esetén, amelyeket a fentiekben már vázoltunk. Az első vonalbeli kezelésben a hagyományos citotoxikus és a célzott terápia koncepciója érvényesülhet az érújdonképződést gátló bevacizumab alkalmazásával. A tüdőrákos megbetegedések zömét kitevő nem kissejtes tüdőrákos betegek kezelésében – főként mirigyhámtípus esetén – valóban egyértelmű előrelépés mutatkozik a célzott terápiás lehetőségek klinikai gyakorlatban való alkalmazásával, mellyel nem csupán a betegek túlélését tudjuk meghosszabbítani, de a kezelések hatására a betegek életminősége is javul. Bár úgy tűnik, hogy az egyéb rosszindulatú daganatokhoz, így az emlőrákhoz hasonlítva az előrehaladott stádiumban lévő betegek megfelelő, komplex kezelésével nyerhető akár ötéves túlélési nyereség a tüdőrák esetében még csak a kívánt jövő, de a tüdő rosszindulatú megbetegedései esetén is észlelhető terápiás tárház bővülésével nem tűnik álomnak, és a folyamatos tumorgátlás koncepciójával talán már a nem távoli jövőben teljesülhet.

A bizonyítottan hatékony célzott terápiás lehetőségek alkalmazása a megfelelő molekulárgenetikai feltételek teljesülése esetén minden magyar beteg számára hozzáférhető társadalombiztosítási támogatással.

A szerző a Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet osztályvezető főorvosa