Ismét középpontban a vérrögellenes kezelés
A heveny szívinfarktusban alkalmazott hagyományos, nem frakcionált intravénás heparinkezelést hasonlította össze újabb kezelési módokkal két, az ACC-konferencián elhangzott vizsgálat. Az Oasis–6 a véralvadás korai aktivációs pontján működő X. alvadási faktort semlegesítő pentaszacharid, a fondaparinux hatását vizsgálta 12 ezer olyan betegen, akik hagyományos heparint kaptak, illetve olyanokon, akiknél ez a gyógyszer nem volt indikált. A heparinkezelés 48 órán át folyt, ahogy az ajánlások ezt sugallják, a fondaparinuxkezelés pedig némileg tovább. A betegek 45 százaléka vérrögfeloldó kezelést kapott, 31 százaléka részesült azonnali szívkatéteres érmegnyitásban, a maradék pedig nem részesült az elzáródott eret megnyitó beavatkozásban, noha minden beteg 12 órán belül került a vizsgálatba.
A halálozás és a halálozás, illetve egy újabb infarktus előfordulása már a 9. napon szignifikánsan kisebb volt a fondapari-nuxágon, és ez a különbség fél év elteltével is megmaradt. Az előny nem társult vérzéses kockázatfokozódással, és elsősorban a vérrögfeloldással kezelt csoportban jelentkezett.
A másik hasonló felépítésű tanulmány, az Extract Timi 25-ös volt, ahol húszezer betegen az enoxaparin hatását vetették öszsze a hagyományos heparinéval vérrögfeloldással kezelt heveny szívinfarktusban. Az enoxaparin a heparinénál kisebb molekulájú vérrögképződést gátló anyag, amely egyaránt hat a X. alvadási faktorra és a trombinra is. Az elsődleges végpont, a 30. napon leolvasott halál és nem fatális újabb infarktus előfordulása szignifikánsan kedvezőbbnek bizonyult az enoxaparinágon: 12 százalék a 9,9-del szemben. Jellegzetes volt a túlélési eseménygörbén a heparin-visszacsapás azoknál a betegeknél, akiknél a heparint 48 óra leteltével elhagyták, hirtelen megszaporodtak a trombotikus klinikai események. Ez a jelenség az enoxaparinnal nem jelentkezett.
Tehát a heveny szívinfarktus nem azonnali katéteres tágítással kezelt betegei számára a hagyományos intravénás heparinnál két jobb megoldás is kínálkozik: a világon más indikációból eddig is elterjedten használt kis molekulatömegű heparin, az enoxaparin, valamint a vénás vérrögképződés megelőzésének terén eddig babérokat gyűjtő, de elterjedtnek nem mondható fondaparinux.
Végül a clopidogrel, az ütőeres vérrőgképződés prevenciójában érkezett két markáns válasz a Charisma és a Basker Late tanulmány révén. Előbbiben az ütőeres vérrögképződés primer és szekunder prevenciójában alkalmazott aszpirinkezelést hasonlították össze az aszpirin és a clopidogrel adásával. A tanulmány megtervezése során két betegpopulációt vontak be. A nagyobb lélekszámú csoport hagyományos szekunder prevenciós betegekből állt, akik már átvészeltek valamilyen vis maior eseményt. A kisebb számú csoport pedig azokból állt, akik még nem kaptak eseményt, de az orvosok azt gondolták, hogy kapni fognak. Az összevont eredmény neutrális volt a kardiovaszkuláris végpontok tekintetében. A szekunder prevenciós esetek között a jótékony trend a clopidogrel–aszpirin ágon világos volt, ha a vizsgálatnak ez az ága felment volna a Caprie esetszámig, bizonyára szignifikáns lett volna. A probléma a másik ággal van. Primer prevencióban még az aszpirinkezelés bizonyítékai is meglehetősen gyenge lábakon állnak, a nagyágyúval történő kombinált vérrögellenes kezelés nem használt, viszont ártott. Az all cause és a szív-ér rendszeri halálozás szignifikánsan rosszabb volt. A Charisma nem üzent semmit. Akiknek eddig is adtuk a clopidogrelt, eztán is adni kell. Akikről pedig úgy gondoljuk, hogy majd betegek lesznek, azoknak nem. A rendelőnk ugyanis nem Delphoiben van. A vérrögképződést gátló szerek a primer prevencióban csak az ütőeres vérrőgképződésre vannak hatással. Magára az érelmeszesedésre ezeknek a szereknek vajmi kevés bizonyított hatása van. Egy betegség (az ütőeres vérrögképződés) ellen kezelni valakit, akinek tulajdonképpen az nincs és nem is volt még, a józan ész szerint sem feltétlenül lesz sikeres.
A másik tanulmány, a Basket Lane Svájcban, nem ipari szponzoráció segítségével született. Manapság hatalmas orvosi (és ipari) előrelépésnek tartják a gyógyszert kibocsátó koszorúsér-implantátum (stent) kifejlesztését. A cső alakú fémhálón lévő bevonat megakadályozza a beültetést követő hónapokban kialakuló úgynevezett késői visszaszűkülést. A gyógyszert kibocsátó stentet viselők sorsát vizsgálták abban a szakban, amikor a vérlemezkegátló clopidogrelt az ajánlások szerint már a betegek elhagyták. Aggasztóan sok súlyos trombotikus koronária-esemény történt a stentbeültetést követő 7. és 18. hónap között, különösen sok a 7. hónapban, amikor a betegek már éppen elhagyták a clopidogrelt. A vizsgálat kontrollágán a „meztelen” fémstentet viselő betegek között persze megtörténtek azok a klinikailag jóindulatú, infarktussal, halállal igen ritkán járó visszaszűküléses események, amelyek a szívkatéteres intervenció megismétlését tették szükségessé. Vagyis a jelen clopidogreladagolásra vonatkozó ajánlások betartása esetén a gyógyszeres stentbeültetés száz betegből öt reintervenciót igénylő restenosist előz meg és 3,3 súlyos trombotikus koronáriaeseményt okoz a meztelen fémstent beültetéséhez viszonyítva. Vagyis a gyógyszeres stentet hordó betegeknél a clopidogrel nem hagyható el sokáig, ki tudja meddig. A probléma hátterében álló kórfolyamat pontosan a stenten lévő gyógyszerek fő hatásában rejlik, miszerint a sebgyógyulást akadályozzák. Az érseb nem vagy igen lassan gyógyul be, ez pedig tartós vérrögképződési ingert jelent viselője számára. Az olvasó azt gondolhatná, hogy akkor vissza az egész, a gyógyszeres stentekre nincsen szükség. Ez nem így van. Igen sok beteg életét, életminőségét adja vissza már mai tudásunk szerint is ez az új technika. Csak meg kell tanulnunk, hogy kibe tegyük és kibe ne tegyük ezt a drága eszközt. A notóriusan visszaszűkülő erekkel rendelkező koronária- vagy a cukorbetegek számára fantasztikus lehetőség, csakúgy, mint azok számára, akiknek érbetegsége a koszorúserek közül többet is érint egyszerre. A gyógyszert kibocsátó stent viselése azonban ne legyen egyenlő a briliánsos karóra viselésével, ha értik, mire gondolok.
A szerző az Országos Gyógyintézeti Központ főorvosa
