A súlyos asztmásokat egyénileg kell kezelni

Az orvosi köztudatban élő kép az asztma súlyosságáról többször változott az idők folyamán. A diagnózishoz sokáig idős emberek súlyos, krónikus fulladásos betegségét asszociáltuk, és csak az utóbbi néhány évtizedben, az allergiás asztma előfordulási gyakoriságának főként a gyermekek és fiatal felnőttek körében észlelt gyors növekedése rajzolta át ezt a képet, tekintve, hogy a fiatalkori allergiás asztma az esetek nagy részében enyhe betegséget jelent. A kór súlyosságáról kialakított képünk megváltoztatásában a hatékony és lényeges mellékhatásokkal már nem járó terápia elérhetősége is szerepet játszott, az inhalációs szteroidokkal a súlyosabb kórformák is jól kezelhetővé váltak. Ugyanakkor ez tette nyilvánvalóvá, hogy az asztmások kis hányada, szakirodalmi adatok szerint 5-10 százaléka – gyakran a fiatal korosztályból – súlyos, terápiarezisztens asztmában szenved, amely a jelenleg rendelkezésre álló terápiás lehetőségekkel sem gyógyítható. Ezek a betegek a ma standard terápiának számító inhalációs szteroid- és hosszú hatású hörgőtágító kezelés ellenére is folyamatosan kínzó tünetekkel küszködnek, gyakran szorulnak sürgős kórházi vagy intenzív osztályos kezelésre, korlátozott a fizikai terhelhetőségük, munkaképességük, következésképpen rossz az életminőségük. A teljes asztmás populáció nagyobb hányadának betegsége azonban enyhe vagy közepesen súlyos, és fenti szerekkel jól kezelhető. Ma még nem, illetve alig ismertek azok az asztma típusát meghatározó genetikai és környezeti befolyások, amelyek végül meghatározzák a betegség súlyosságát, természetes lefolyását, a gyógyszerekre adott válasz mértékét és milyenségét.

Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet évkönyve szerint a hazai tüdőgyógyászati hálózatban nyilvántartott asztmás betegek száma az utóbbi évtizedekben folyamatosan nőtt, 2005-ben a nyilvántartott felnőtt páciensek száma 195 916 fő volt. Az esetek körülbelül kétharmada allergiás eredetű, az összes beteg 5 százaléka súlyos krónikus asztmában szenved.

Utóbbi természetesen nem azonos a rosszul kezelt, rosszul gondozott asztmával. Ez utóbbi olyan időszakos állapotot jelent, amely javul a megfelelő terápia beállítását követően vagy a kedvezőtlen, provokáló hatású környezeti körülmények megszüntetésével. Ezzel szemben súlyos asztmában a szokásos standard kezelés hatástalan, a betegség minden terápiás erőfeszítés ellenére „rosszul kontrollált” marad. Egy hat éve végzett hazai felmérésben (Hunair vizsgálat), amelybe több mint 1000 megkérdezett asztmás beteg adatai kerültek be, a betegek több mint fele panaszolt rendszeresen fellépő asztmatüneteket. Kezelőorvosuk szerint a gyermekkorú asztmások 69 százaléka, a felnőtt betegek fele volt csak jól kontrolláltnak mondható. A nemzetközi terápiás ajánlás (amely alapját képezte a hazai kezelési irányelvnek is) szerint a kórt akkor tekinthetjük „jól kontrolláltnak”, ha a betegnek a beállított kezelés mellett nincsenek asztmatünetei, jó a tüdőfunkciója, és jó a fizikai terhelhetősége. A hazai felmérés eredménye arra figyelmeztet, hogy a kór kezelésének lehetőségeit javítani kell.

A jelenlegi gyógyszeres terápia általában homogén betegcsoportként kezeli az asztmát, az inhalációs szteroidok mellett a hosszú hatású b–2-agonisták és az antileukotrienek képezik a kezelés alapját. Ez a terápiás megközelítés figyelmen kívül hagyja az asztma különböző típusai között az eltérő patomechanizmusból fakadó különbségeket, amelyek miatt az egyes fenotípusok speciális terápiás megközelítést igényelnének. Ma az allergiás és a nem allergiás eredetű asztma fenntartó gyógyszeres kezelése azonos, a fent jelzett gyógyszercsoportok valamelyikét vagy kombinációját alkalmazzuk attól függően, hogy milyen súlyosságú a betegség.

Nyilvánvaló, hogy a tisztán allergiás eredetű fiatalkori asztma – például a háziporatka-túlérzékenység talaján kialakult betegség – kezelése más megközelítést igényel, mint a rendszerint felnőttkorban elkezdődő asztmáé, amelynek kiváltásában kimutatható allergia nem szerepel. Ilyen speciális, a betegség típusát is figyelembe vevő kezelést jelent súlyos allergiás eredetű asztmában az úgynevezett anti–IgE-terápia, amelyhez a készítmény már hazánkban is törzskönyvezett, de jelenleg még nem támogatott.

Azokban a súlyos asztmás esetekben, ahol a nagy dózisú inhalált szteroid és a hosszú hatású hörgőtágítók rendszeres alkalmazása ellenére is folyamatosan fennállnak a tünetek, gyakran kényszerül az orvos a tablettás szteroidok átmeneti vagy rendszeres adására. A szteroidkezelésnek ez a formája – szemben az inhalált bevitellel – krónikus kezelés során mellékhatásokat okoz (csontritkulás, magas vérnyomás, cukorbetegség, a mellékvesekéreg-funkció károsodása, szürkehályog és glaukóma, kóros elhízás, bőrsorvadás, izomgyengeség stb.). Ezért a folyamatos tablettás szteroidkezelést minden lehetséges módon kerülni kell. A súlyos asztma allergiás eredetű formáinál segíthet ebben, ha az alapterápiát az allergiás gyulladásért felelős immunglobulin elleni kezeléssel, illetve egyéb gyulladáscsökkentő terápiával egészítjük ki.

Egészségügyi gazdasági elemzések szerint az asztma társadalmi összköltségének körülbelül 40 százalékát a hospitalizáció, az intenzív osztályos kezelés és a betegség okozta halálozás adja. A súlyos asztmás betegek kezelésének átlagos költsége körülbelül hatszorosa az enyhe asztma kezelési költségeinek. A betegségnek az egyénre és a társadalomra rótt terhei érthetővé teszik olyan kezelési formák elérhetőségének az igényét, amelyekkel javul vagy megoldódik a súlyos krónikus asztma kezelése. Ehhez a jelenleginél jobban meg kell ismerni a súlyos asztma különböző típusainak, alcsoportjainak a kóreredetét.