Azonnali reform szükséges
A magyar emberek hat évvel rövidebb ideig élnek, mint a nyugat-európai polgárok. Valószínű, hogy Magyarországon az elemi egészségügyi ismeretekkel is probléma lehet; mind az egészségmegőrzés, mind az ezt kiszolgáló ellátórendszer minőségének, hatékonyságának, vagy akár a mindezt politikai felelősséggel irányítani hivatottak vezetési eredményeinek megítélésében.
Az elmulasztott lehetőségek, másra költött forintok után a rendszer átalakításához már nem tűnnek elegendőnek a folyamatos kis lépések. A jelenlegi ellátórendszerben a szűkös források elosztása lekötötte figyelem egy idő után nem is volt képes arra, hogy érdemben befolyásolja a forrásként bevonható összegekért lobbizó nagypolitikát. Egyértelmű, hogy ez az összeg nem állami oldalról fog a rendszerbe kerülni. Az éppen aktuálisan az ellátórendszer felett bábáskodó egészségpolitikus alku- és mozgásterétől függ az ágazati tőke csere- – vagy szerencsés esetben befektetési – értéke.
Egy azonban biztos. Az idő múlásával a helyzet egyre kiszolgáltatottabb ágazatot konzervál bármely átalakítás elnapolása vagy elvi szinten tartása mellett. Strukturális, szabályozási, finanszírozási kérdéseket érintő beavatkozásokra van szükség, amelynek hozadékára reményteljes forrásallokációs változásokat építhetünk a rendszerbe, ezáltal növelve a gazdaságosság mértékét, a hatékony fenntarthatóságot, az ágazat igazi értékét. Akár a részleges szolgáltatói, akár a részleges finanszírozói privatizáció révén.
Az átgondolatlan beavatkozás veszélyére sokan figyelmeztettek már. Az átgondolt be nem avatkozás ideje azonban lejárt. Minden, az egészségügybe bevonni szánt forint az állampolgároktól érkezik. Akkor is, ha azt finanszírozói oldalon tehetséggel vagy tehetség nélkül megforgatják, s akkor is, ha a beteg által közvetlen költségként fizetik ki. A különbség, hogy egyik esetben az egészségesek is, másik esetben a betegek fizetnek a rendszer működtetéséért. Mindenki maga ítéli meg, milyen arány az üdvözítőbb, de jelenleg a kormány kötelessége, hogy döntsön helyettünk.
A napjainkban felmerülő intézkedések a direkt betegterhek emelését jelentik, de a minőségi és árverseny jövőbeli szerepét hangsúlyozó intézményi és jogszabályi változásokat ígérnek. Kis szeplő a történeten, hogy a reformintézkedések jelentős adminisztratív hátterének és a kezdeti időszak néhány beavatkozásának költségeit egyelőre a betegek fizetnék meg. A nem gazdasági szempontok mentén felmerülő aggályok valódiságának igazolódásához relatíve hosszú idő szükséges, így azok a felügyeleti, hozzáférési, méltányossági elvek hangsúlyozásával elkenhetők. Azonban egy reform kezdeti lendületes, megtakarító intézkedéseinek hatásait rövid távon kell kiaknázni. Valamennyi megtakarító csomag kiemelt szerepet szentel a gyógyszerpiaci beavatkozások azonnali hatásainak. A jól szervezett ellátórendszer elemeihez rendelt kiadások, például a gyógyszertámogatásokban, azok elosztásában foganatosított változások jól tervezhetőek és gyors hatásúak. A továbbiakban a gyógyszerpiacot érintő kérdéseknek szentelnénk figyelmet.
Az intézményi változtatások egy része időszerű, a továbblépést szolgálják, és a korábbiakban kialakított transzparenciát erősítik. Véleményünk szerint az egészségbiztosítási felügyelet reményt keltő ismételt reinkarnálódása a jelenlegieknél hatékonyabb versenyfelügyeletet és piacfelügyeletet jelenthet, különösen akkor, ha meg is kapja a beígért jogszabályi és személyi hátteret, valamint hatáskört, amellyel valóban aktívan ellenőrzi a szolgáltatások minőségét és az egészségbiztosítási járulékok felhasználását. Kérdéses persze az átalakításra váró Országos Egészségbiztosítási Pénztár feladatkör-átruházásának mértéke, amelynek hatékony gazdálkodásához operatív szinten az előbbi jogköröket továbbra is gyakorolnia kell.
Az egészségügyben működő szakmai kamarák kötelező tagságának megszüntetése politikai lépés a kamarák politikai szerepének csökkentésére. Kérdés persze, hogy egy ágazatban, ahol az egy évre jutó ígéretek száma az elmúlt időszakban a legmagasabbak közé tartozik, az érdekképviseletre jogosult szervek milyen egyéb eszköztárral élhettek volna. Ennek ellenére mindez a kormányzat meggyőzéshez használt eszközei közé sorolódhat a reformok irányának meghatározása során.
A disztribúciós rendszer átalakítása tartós vitát generál. A gyógyszer-forgalmazási korlátok enyhítése a piac liberalizációjának újabb állomása. Biztonság versus eljövendő olcsóság. Remélhetőleg a társadalom elég felnőtt, hogy egy idő után, kellő információ birtokában, támogassa vagy ellenezze a lépést.
A liberális oldalon gyakran felemlegetett előtakarékossági szándék erősítésén túl kevés hozadéka lehet a korábban doboz-, majd vénydíjként köztudatba emelt, majd adott jogcímen térítésidíj-emelésként bevégző intézkedésnek, bár rámutat a támogatási rendszer átalakításának várhatóan leginkább kiemelt szempontjára, a támogatási szint tervezett csökkentésére, az árérzékenység kialakítására.
A támogatási rendszer szabályozási elveinek, finanszírozott indikációinak, elfogadott költséghatékonysági szintjeinek felülvizsgálata jelentős időigényű és pontosságot megkövetelő feladat. A gyógyszerkassza egészségügyi kiadásokban jelentkező hányadának nagysága alapján ideje lenne el is kezdeni. Egyébként az eseti kiadáscsökkentő intézkedések csak foltozni tudják a forrásteremtő intézkedések hiányát.
Az eredetileg tervezett dobozdíj bevezetése elméletileg 65-70 milliárd forinttal növelte volna meg a gyógyszerkassza bevételeit éves szinten, ez az idén várható közel 400 milliárd forintos teljes támogatáskiáramlás jelentős részét, 17 százalékát tenné ki. Ez az érték annak fényében is számottevő, hogy az elmúlt években ehhez közeli összeggel növekedett a gyógyszertámogatásra fordított kiadások mértéke.
Amennyiben a dobozonként egységesen kivetett fix díj helyett a forgalmi adó emelésével kívánnánk ugyanezt a hatást elérni, akkor a jelenlegi 5 százalékos áfát nagyjából 60 százalékos szintre kellene emelni, hogy a betegoldalról az összeg beérkezzen. Nem véletlen a felelősségteljes meghátrálás, várhatóan ekkora összeg a bevételi oldalon jelentős közfigyelmet kapott volna.
A korábbi nagyságrendhez képest a csupán az eddig térítés nélkül kiváltható medicinák közül a kiemelt indikáción szereplő gyógyszereket érintő intézkedés foganatosítása az általános érvényű dobozdíj bevezetésének hatásától eltörpül. Ezáltal ugyanis hozzávetőlegesen 1,8-2,2 milliárd forint pótlólagos bevétele származhat az államnak. Ez töredéke a fentebb ismertetett nagyságrendnek, s így nem is jelenthet megoldást az évek óta emelkedő gyógyszerkiadások mérséklésére.
A hosszabb távon is kedvező hozadékkal járó reform megfontolt, következetes és a rendszer egészét érintő lépéseket igényel. Amennyiben az nem tervszerű, visszacsatolásokkal, helyzetértékeléssel, a kényszerű kiigazítások felvállalásával, és nem csak a politikai szabályszerűségeknek megfelelő stratégiai és fejlesztési tervvel próbálunk a helyzeten javítani, nagy a kudarc kockázata. A helyzet többéves merevítése után az érintett szervezetek, hacsak nem az egész társadalom szórólapok melletti, egyéb érvekkel történő meggyőzését nem lehet feladat szintjén alábecsülni.
A mai helyzetben nem engedheti meg az állam magának, hogy a 2004 áprilisában bevezetett, majd hamarjában visszavont intézkedéshez hasonló átgondolatlan döntéseket hozzon. A gyors kiadáscsökkentő hatás érdekében alkalmazott árszabályozó fűnyíróelv alkotmányossági aggályokat keltett, amelyet az Alkotmánybíróság részéről hatályon kívül helyezés követett. Az állam által kezdeményezett egyoldalú termelőiár-csökkentés csupán rövid távon hozott megtakarítást. A felelősségteljes kormányzat az alkotmánybírósági döntés után kénytelen volt a támogatási szintek emelésével korrigálni a termelői árak levágásával jelentkező betegtérítés-csökkentést. A mérsékelt betegterhek szinten tartása sok esetben áthúzódott 2006 júliusáig.
Míg az intézkedés évében a támogatáskiáramlás nagyságrendileg 2 milliárd forinttal csökkent az eredetileg várthoz képest, a tovagyűrűző hatásokat is figyelembe véve az állam szempontjából a mérleg negatívvá vált. Az első lépés hatálytalanítása után megemelt támogatási szintek 2006 első feléig 8-9 milliárd forint körüli többletkiadást jelentenek összesen ahhoz az elméleti támogatásforgalomhoz képest, ha egyáltalán nem léptek volna érvénybe az intézkedések. A félbehagyott 2004. tavaszi intézkedések egyenlege így 6-7 milliárdos deficitet mutat.
Az állami beavatkozás mellékhatásaként további kedvezőtlen folyamatok is beindultak. Először a termelői árak, majd a támogatási szint lecsökkentésével elért tartósan alacsony térítési díjak ugyanis a drágább készítmények vásárlására ösztönözték a betegeket. A magasabb árszint felé való eltolódás pedig a piaci struktúra ilyen irányú átrendeződésével értelemszerűen magasabb támogatásbeli kiáramlást is generált az évek során.
Habár a történtek után tárgyalóasztal mellett megállapodás született a gyógyszergyártók és az állam között az éves forgalmazás utáni szabályozott befizetésekről, annak mértéke meg sem közelíti a támogatási struktúra évekre történő befagyasztásával generált kasszatúllépéseket.
Az OECD-tagok átlagosan a bruttó hazai termékük 8,6 százalékát költötték egészségügyi kiadásokra 2003-ban. Magyarország a maga 8,3 százalékos értékével – Japánhoz hasonlóan – a középmezőnyben helyezkedik el, ami gyakorlatilag azt jelenti, hogy a gazdasági teljesítményünkhöz képest akár elegendő is lehet az egészségügybe áramló pénz. Míg az egészségügyi kiadásokon belül a gyógyszerkiadásokra fordított összeg aránya átlagosan 17,7 százalék körül alakult 2003-ban az OECD-tagállamokban, addig hazánkban ugyanez az arány 27,6 százalékra rúgott. Mindezt úgy, hogy az egészségügyre fordított magán- és állami kiadások aránya (27,6 százalék magán- és 72,4 százalék kormányzati) megegyezik az OECD-tagok átlagával.
Erre az értékre a kormányzat is szívesen hivatkozik, amikor – mint a 2004-es példából is láttuk, általában kevéssé átgondolt intézkedésekkel – mérsékelni igyekszik a gyógyszerkassza „túlköltését”. Két körülményt mindenképpen alá kell húznunk, amikor ezt az értéket vizsgáljuk: az egyik, hogy a kórházi költségekhez viszonyított arány többek között azért magas, mert amíg a gyógyszereket általában nemzetközi árszínvonalon veszszük meg (bár hazánkban a gyógyszerek ára jelenleg Európában már talán a legalacsonyabb), addig az egészségügyi bérköltségek irreálisan alacsony volta jelentősen eltolja ezt az arányt a – talán némiképpen – csalóka irányba.
A másik jelentős tényező a támogatott gyógyszerek költséghatékonysága: míg új készítmények esetén a költséghatékonyság vizsgálata feltétele a támogatásnak, addig bizonyítottan hatástalan készítmények évekig-évtizedekig támogatást élvezhetnek.
Amennyiben volna a hatásosságnak-korszerűségnek-költséghatékonyságnak időnkénti felülvizsgálata, akkor becslések szerint tízmilliárdos nagyságrendet takaríthatna meg a gyógyszerkassza.
A volumenkontrollnak és kiadáscsökkentésnek sok módja lehet. Az eszközök alkalmazhatóságát a leendő gyógyszer-gazdaságossági törvény minden bizonnyal tartalmazni fogja. A közgyógyellátottaknál a személyre szabott gyógyszerkeretek, az átalakított jogosultsági szintekkel erősítik a hazai szociális méltányosság helyzetét. Az elérhető gyógyszerkínálat támogatási oldalról történő folyamatos és ütemezett átvizsgálása a kiadások racionalizálását eredményezi majd. A támogatási szintek egyoldalú csökkentését a jogszabályi oldalon garanciált vagy támogatott, előtakarékosságot ösztönző egészségpénztári formák ellensúlyozni fogják. A bevezetendő döntésekről nyilvános, kiterjedt tájékoztatást kapunk.
Beavatkozásnak történnie kell. A meghirdetett lépések egy elfogadható és szelídíthető reform fő irányvonalait tartalmazzák, ha a szavak lendületét tettekre is cseréljük. Bár a felvázolt intézkedések rövid távon kevés hozadékkal járnak, s akár középtávon is csak nehezen jósolható gazdasági és eszmei hasznot hoznak. De ilyen egy reform.
Akkor működik, ha hiszünk benne.
A szerzők a Healthware Tanácsadó Kft. ügyvezetője és vezető elemzője
