Új gyógyszer a csontritkulás kezelésére

Az osteoporosis előfordulása az idősödés folyamatával párhuzamosan növekszik. Egy skandináv felmérés adatai szerint az 50–54 éves korú nőknél a gyakorisága kb. 6 százalék, a tíz évvel idősebb korcsoportban már 15 százalék, 80 év felett pedig minden második nőnél jelentős törési kockázatot jelző csont-ásványianyagtartalom mérhető. Férfiaknál a betegség előfordulási aránya kb. harmada a nőknél leírtakénak. Bár pontos felmérésen alapuló magyar adat nincs, hazánkban kb. 600 ezer nőt és 300 ezer férfit érint a betegség.

A csontritkulásos eredetű törések előfordulási gyakoriságára ugyancsak vannak becslések: minden második 50 éves nő és minden ötödik 50 éves férfi hátralévő életében törést szenved. Annak, hogy a törések esetében is becslést említek, az az oka, hogy a leggyakoribb csontritkulásos eredetű töréstípus, a csigolyatörés az esetek többségében fokozatosan jön létre, a betegek mintegy 10 százalékánál derül ki azonnal. Más a helyzet a csípőtáji combcsonttörés esetében, hiszen ezek a betegek mindig kórházba kerülnek. A kartöréseket legtöbbször ambulánsan látják el, számukat megközelítően pontosan ismerjük. Hazánkban az utóbbi években az osteoporosisos betegek körében évente 14-16 ezer csípőtáji combcsonttörés, körülbelül 40 ezer alkar- és felkartörés, valamint 30 ezer csigolyatörés fordult elő. A csípőtáji töréses, csontritkulásos betegek ötöde egy éven belül meghal, 80 százalékuk további életében kisebb-nagyobb mértékben ellátási segítségre szorul. A halálozás oka a gyakran tartós ágyhoz kötöttség miatti szövődmények fellépése.

A társadalombiztosítás évente 2-3 milliárd forintot költ a csontritkulás diagnosztikájára, mintegy 10 milliárdot a gyógyszeres kezelésre, s ezt a betegek mintegy 3 milliárd forinttal egészítik ki. További milliárdokat emészt fel a törések ellátása, az utókezelés és az egyéb járulékos költség. Mindezek az adatok aláhúzzák a betegség társadalmi jelentőségét, a megelőzés, a korai diagnosztika és eredményes terápia fontosságát.

Nem kétséges, hogy a populáció mintegy 10 százalékát érintő betegség gyakoriságának okait a civilizációs ártalmak között kell keresni. A csontritkulás esetében ez a kalciumbevitel és a fizikai aktivitás csökkenése lehet. Egzakt tudományos vizsgálatok igazolták, hogy a halászó-vadászó, gyűjtögető életmódot folytató, több ezer évvel ezelőtt élt elődeink kalciumbevitele háromszorosa volt a mezőgazdasági kultúra elterjedését követően élt és élő generációk átlagos kalciumfogyasztásának, és a fizikai aktivitás is jelentősen csökkent az utóbbi évszázadokban.

Ennek következménye, hogy a szervezet szigorúan szabályozott kalciumháztartásának fenntartásához a legfontosabb kalciumraktárt jelentő csontrendszer fokozott bontása szükséges, amelyet ugyan fokozott csontépítés is kísér, de a kisebb kalciumbevitel nem elegendő az egyensúly fenntartásához. A kiegyensúlyozatlanság akkor válik klinikailag kifejezetté, amikor valamilyen egyéb olyan körülmény is szerepet kap, amely ugyancsak hátrányosan érinti a csontokat. Ez a körülmény nőknél a változókor – menopauza –, amikor a női nemi hormon termelése hirtelen csökken. Férfiakban is csökken a biológiailag aktív nemi hormonok szintje a korosodás során, azonban ez a folyamat lényegesen lassabban, elhúzódóan zajlik. Érdekes újabb adat, hogy úgy tűnik, férfiaknál sem a csökkenő mennyiségű férfihormon, hanem inkább a kis koncentrációban jelen lévő női nemi hormonok szintje függ össze a csontok ásványianyag-tartalmával. A kalcium- és D-vitamin-ellátottság, valamint a női nemi hormon termelése csökkenésének okát a női osteoporosis kialakulásában már legalább 70 éve felismerték.

A gyermek- és serdülőkorban a megfelelő mértékű, napi 1500 mg kalciumbevitel biztosíthatja, hogy olyan mennyiségű csúcscsonttömeget érjünk el fiatal felnőtt korunkra, amelyből még a későbbi életkorban bekövetkező csontvesztés esetén is elegendő mennyiségű csonttömeg marad ahhoz, hogy csontjaink ne legyenek törékenyek. A hasonló mértékű kalciumbevitel felnőttkorban és az idősödő egyéneknél is alapvetően fontos, mert így a csontvesztés üteme lassítható.

Ha minden étkezést kiegészítenénk egy pohár tej megivásával, akkor elérnénk a megkívánt kalciumbevitelt, és egyben D-vitamin-szükségletünket is biztosítanánk. Sajnos a hazai átlagos kalciumbevitel a kívánt mennyiség felét sem éri el. Sok gyermek a tej helyett szénsavas üdítőket iszik, s ez nemcsak a kevesebb kalciumbevitel miatt, hanem más okból is káros a csontokra nézve.

A felnőttek jelentős része alig fogyaszt tejet és tejterméket; ennek nemritkán objektív oka van, a tejcukor bontását végző enzim hiánya. Ennek az a következménye, hogy a népesség jelentős része, a csontritkulásban szenvedők közül szinte mindenki kalciumpótlásra szorul. A D-vitamin-ellátottság tekintetében sem jobb a helyzet. Alig néhány éve vált ismertté, hogy a fejlett államok és hazánk középkorú és annál idősebb lakosságának legalább egyharmada, egyes körzetekben akár fele D-vitamin-hiányos. A D-vitaminnak meghatározó szerepe van a csontszövet elmeszesedésében, emellett serkenti a kalcium bélből történő felszívódását is. A szervezet táplálékkal és a napfény hatására a bőrben bekövetkező szintézissel juthat D-vitaminhoz. A zsírszegény tej és tejtermékek fogyasztása, bár szív-ér rendszeri szempontból előnyös hatású, nem kedvez a zsírban oldódó D-vitamin felszívódásának. A magas faktorszámú fényvédők használata hasznos a bőrrák megelőzésére, de csökkenti a D-vitamin bőrben történő szintézisét. Az öregedés a bőr elvékonyodásával jár, s ez ugyancsak csökkenti a D-vitamin-előállító képességet. Bár az arc, az alkarok és a kezek napi ötperces, bőrkipirulást még nem okozó napoztatása a legtöbb emberben elegendő D-vitamin-képzést biztosítana, elsősorban az idős, mozgásában korlátozott egyéneknél a megfelelő D-vitamin-szint eléréséhez gyógyszeres pótlás szükséges.

A kalcium- és D-vitamin-pótlás szerepe a betegség megelőzésében alapvető fontosságú. Az is kiderült azonban, hogy már kialakult betegség esetén a megfelelő kalcium- és D-vitamin-bevitel biztosítása elengedhetetlenül szükséges, de önmagában nem elégséges feltétele a sikeres kezelésnek. A hatékony csontritkulás-ellenes kezelési lehetőségek kifejlesztése körülbelül 30 évvel ezelőtt kezdődött, amikor a betegség diagnosztikáját lehetővé tevő, csontsűrűséget mérő módszerek szélesebb körben váltak hozzáférhetővé. Az utóbbi három évtizedben mind a vizsgálati módszerek, mind a kezelési lehetőségek területén óriási fejlődés következett be.

A diagnosztika legfontosabb eszköze a törzs- és végtagcsontok mérésére egyaránt alkalmas ún. röntgenfoton abszopciometriás készülék, amelynek működése azon alapul, hogy a röntgensugár elnyelődése arányos a sugárnyaláb útjába eső kalciumsók mennyiségével, azaz a vizsgált csont mésztartalmával. A sugárelnyelődés mértéke alapján egy számítógépes program kalkulálja a csontsűrűség értéket. A mért értéket a népességre jellemző, nemben megfelelő fiatalkori maximális csontsűrűség-átlagértékhez hasonlítjuk, az eltérés mértéke alapján állapítjuk meg vagy vetjük el a csontritkulás fennállását. A mérés nagy pontosságú, fájdalmat nem okoz, minimális sugárterheléssel jár, a várandós asszonyok kivételével gyakorlatilag mindenkinél elvégezhető. A készülék drága, nem hordozható, ezért a méréshez való hozzáférés korlátozott. Az utóbbi években olyan hordozható készülékeket is kifejlesztettek, amelyek hasonló fizikai alapon vagy ultrahangos módszerrel alkalmasak a végtagcsontok ásványianyag-tartalmának és sűrűségének mérésére. Ezek a készülékek alkalmasak nagyszámú egyén gyors vizsgálatára, a nagy törési kockázatú egyének kiszűrésére. A pontos diagnózis és a kezelés javallatának felállításához azonban mindig szükséges a törzscsontok röntgenfoton abszorpciometriás mérése. A csontritkulásnak és szövődményeinek felismeréséhez ma is szükséges a hagyományos csontröntgen készítése és néhány laboratóriumi vizsgálat, amelyek segítenek eldönteni, hogy maga a csontritkulás az elsődleges betegség, vagy a csonttömeg csökkenése valamilyen más kór következménye.

Fontos tudni, hogy a csontritkulásos eredetű törések kialakulásának a kis csontsűrűség értéken kívül, attól részben független egyéb kockázati tényezői is ismertek (lásd a táblázatot).

A törési kockázatot fokozó tényezők felderítése segít abban, hogy a leginkább veszélyeztetetteket vizsgálják, és ők mindenképpen megkaphassák a szükséges kezelést. Ez jelenti az indokolt, célzott szűrést az indokolatlan, költséges és kivitelezhetetlen teljes populációs szűrővizsgálat helyett.

A diagnosztika fejlődésével párhuzamosan a kezelési lehetőségek is számottevően bővültek. Az osteoporosisellenes szerek alapvetően két csoportra oszthatók: az egyik, gyakrabban alkalmazott kezelési mód a csontbontás csökkentése, a másik a csontépítés serkentése. Az 1980-as évek közepéig csak egy-két, mérsékelten hatékony gyógyszerünk volt, majd megjelent a nőihormon-pótlás, amely az első igazán hatékony csontbontásgátló kezelési lehetőség volt menopauzás nők esetében.

Az Egyesült Államokban és néhány észak-európai országban az érintett népesség 30-40 százaléka kapott hormonpótlást, hazánkban ennél jóval kisebb arányú volt az alkalmazása. Néhány évvel ezelőtt azonban kiderült, hogy a többéves nőihormon-pótló kezelés növeli a mellrák kialakulásának kockázatát, és a szív-ér rendszeri események előfordulására gyakorolt hatása a korábbi elképzelésekkel szemben nem kedvező. E tények miatt a nőihormon-pótlás hosszú távú, csontritkulás kezelésére való alkalmazása, hatékonysága ellenére, kiszorult a napi gyakorlatból. Szerencsére azonban nem maradtunk hatékony kezelési lehetőség nélkül. Jelenleg legalább háromféle, csontbontást gátló, jó hatású vegyületcsoport közül választhatunk, amelyek közül kétségtelenül a biszfoszfonátvegyületek a leghatékonyabbak és leggyakrabban használt készítmények. E készítmények a csontbontás jelenleg elérhető legnagyobb hatású gátlói, amelyek alkalmazása mellett az összes, jellegzetesen csontritkulásos eredetű töréstípus – leggyakrabban csigolyatörés, csípőtáji combcsonttörés, alkartörés – kockázata gyorsan és tartósan kb. a felére csökkenthető. A biszfoszfonátkészítmények nagy előnye, hogy a betegek több mint 90 százaléka a várt módon, jól reagál a kezelésre, és nem gyakori az olyan mellékhatás, amely a gyógyszerelés megszakítását tenné szükségessé.

A korszerű biszfoszfonátvegyületek között a legnagyobb múltra visszatekintő alendronát alkalmazásánál már tízéves tapasztalat halmozódott fel. Az eredmények azt igazolják, hogy a tartós és jelentős törési kockázatcsökkenés mellett a csontsűrűségérték szerény mértékű növekedésére is számítani lehet a kezelés során. Az egyéb, csontbontást gátló szerek hatása gyengébb, mint a biszfoszfonátvegyületeké. Legújabban hazánkban is forgalomba került egy olyan készítmény, amely nagyon hatékonyan serkenti a csontépítést. Ez a szintetikus parathormonkészítmény azonban nagyon drága – tízszer többe kerül, mint a csontbontást gátló szerek –, és naponta, injekciós formában kell beadni. Alkalmazására a világon mindenhol, így hazánkban is egyelőre csak kisszámú, más kezelésre nem reagáló betegnél kerülhet sor.

A korszerű és nagyon hatékony csontbontást gátló osteoporosisellenes kezelések számának növekedése – jelenleg Magyarországon több mint 140 ezer beteg kap kezelést – már érezteti kedvező hatását a hazai törési adatokban. Az utóbbi években a csípőtáji combcsonttörések száma a korábban prognosztizált jelentős emelkedéssel szemben kismértékű csökkenést mutat. A továbblépésnek több módja lehet. Az egyik a még hatékonyabb, új kezelési lehetőségek megtalálása, erre biztató utalások vannak a nemzetközi szakirodalomban. A másik lehetőség a kezelt betegek számának növelése, amely jogos igény, hiszen jelenleg a becsült összes beteg kb. negyedét kezelik. A realitás azonban az, hogy a technikai és anyagi lehetőségek korlátozott volta miatt az elkövetkező években a kezelések számának ugrásszerű növekedése nem várható. A harmadik és leginkább valós lehetőség a már kezelést kapó betegeknél a terápia hatékonyságának fokozása.

A krónikus, kevés tünetet okozó betegségek esetén komoly problémát jelent, hogy a páciensek terápiás együttműködése közel sem optimális. A nemzetközi felmérések adatai szerint a csontritkulás miatt gyógyszeres kezelést elkezdő betegek több mint fele egy év után már nem veszi be, vagy nem megfelelően szedi az előírt gyógyszert. Másrészről a kezelés hatékonyságához feltétlenül szükséges kalcium- és D-vitamin-pótlást egy hazai felmérés adatai szerint a betegek kevesebb mint 40 százaléka alkalmazza rendszeresen. Mindkét említett, a kezelés hatékonyságát csökkentő tényező javítására adottak a feltételek. Ma már több olyan biszfoszfonátkészítmény van, amelyet nem naponta, hanem hetente egyszer kell bevenni, sőt havi egyszeri tablettás kezelési lehetőség is adott. A ritkább gyógyszerbevétel igazoltan javítja a betegek együttműködését, ezzel növelve a kezelés hatékonyságát. A kalcium- és D-vitamin-pótlás alkalmazásának elősegítésére eredményes módszer lehet az, ha ezeket a beteg a csontritkulás speciális gyógyszerével együtt csomagolva, egy recept kiváltásával kapja meg. Magyarországon három biszfoszfonátkészítmény esetében már elérhető ez a lehetőség. Legújabban olyan csomagolások kerültek forgalomba, amelyekben a biszfoszfonátkészítményt különböző dózisú kalcium- és D-vitamin-kiegészítéssel együtt lehet kiváltani, s ez lehetővé teszi, hogy a beteg számára egyszerűen, az egyéni igénynek megfelelően biztosítsuk a kalcium- és D-vitamin-pótlást. Külön öröm, hogy ezt a világviszonylatban is újszerű megoldást két hazai gyógyszergyár együttműködése tette lehetővé.

A szerző az MTA doktora, a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Belgyógyászati Klinikájának professzora

A hazai betegellátás ezen a területen kiemelkedően jól szervezett és eredményes; minden, jelenleg hozzáférhető korszerű diagnosztikai és kezelési lehetőség elérhető betegeink számára.

Az utóbbi évek gyógyszergyári fejlesztései lehetővé teszik, hogy kezelési javaslat esetében jobban figyelembe vegyük a betegek igényeit, ezzel javítva a terápiás együttműködést és a kezelés hatékonyságát, eredményességét.

A hazai betegellátás ezen a területen kiemelkedően jól szervezett és eredményes; minden, jelenleg hozzáférhető korszerű diagnosztikai és kezelési lehetőség elérhető betegeink számára.

Az utóbbi évek gyógyszergyári fejlesztései lehetővé teszik, hogy kezelési javaslat esetében jobban figyelembe vegyük a betegek igényeit, ezzel javítva a terápiás együttműködést és a kezelés hatékonyságát, eredményességét.-->