Kombinált lipidcsökkentő kezelés
Miután ez az adat Magyarország teljes lakosságára vonatkozik, a kockázati szint a kardiovaszkuláris halálozásnak ténylegesen kitett, >45–50 éves korosztály körében jóval magasabb. Hazánkban a szív-ér rendszeri betegségek mint „morbus hungaricus” jelennek meg a többi országgal történő összehasonlításban az elkeserítően rossz statisztikai adatok miatt. A WHO legújabb felmérése szerint a szív-ér rendszeri halálozás vonatkozásában a férfiak és a nők esetében is a negyedik helyet foglaljuk el Oroszország, Bulgária és Románia mögött. Az összes halálozás vonatkozásában a magyar férfiak a második helyen állnak. A standardizált halálozási arány százezer lakosra számítva duplája Magyarországon, mint az Európai Unióban (férfiaknál 650 vs. 300, nőknél 400 vs. 200). A keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás relatív kockázata, ha az EU-átlagot egynek vesszük, hazánkban 1970-ben a férfiak esetében 1,27, a nőknél 1,10 volt. Ez az arány 1995-re a férfiaknál 3,04-ra, a nőknél 3,15-ra nőtt. 1996-ban a férfiaknál kis csökkenés (2,98) mutatkozott. A koszorúér-betegségek okozta korai halálozás relatív kockázata hasonlóan alakult, 1970-hez képest közel háromszorosára nőtt az EU-hoz viszonyítva. A nőknél a növekedés még kifejezettebb volt. A 35–44 éves korosztály akut szívizominfarktus okozta halálozásának relatív kockázata a franciaországi halálozást egynek véve hazánkban a nők esetében 11-szeres, a férfiaknál ötszörös volt 1993-ban. A számok azt jelentik, hogy egy 45 éves magyar férfi várhatóan 8,5 évvel rövidebb ideig él, mint svájci kortársa. Egy 45 éves magyar férfi relatív kockázata korai hypertoniás és cerebrovaszkuláris halálra 9,28-szor nagyobb, mint svájci kortársáé. Meg kell azonban jegyezni, hogy önmagunkhoz viszonyítva 1995 óta a keringési rendszer okozta halálozás kedvező változást mutat, 1999 óta 100 ezer lakosra vonatkoztatva 8%-os csökkenés tapasztalható. A KSH adatai szerint az elmúlt években kb. 30 ezerrel kevesebben haltak meg évente hazánkban, a csökkenés 40 százalékánakt a kevesebb szíveredetű halál az oka. Ugyanakkor a 40 éves korban várható élettartam Magyarországon a legalacsonyabb. A 65 éves korban várható élettartam vonatkozásában a 2003-as adatok szerint a 8. helyen állunk. Az atherosclerosis progresszív betegség, amely rizikófaktorok fennállása esetén fiatal korban kezdődik, és évtizedekig tart. A folyamat egyes részleteit még ma sem ismerjük pontosan, az atherothrombosis kialakulása még sok ismeretlen tényezőt tartalmaz. A betegség elleni küzdelemben fontos szemléleti változást jelent a kórkép globális megközelítése. Korábban a különböző rizikófaktorokat egyenként vizsgáltuk és kezeltük (a hypertoniát, a cukorbetegséget, az elhízást, a kóros vérzsírokat), ma a beteg összes rizikófaktorának a felmérésére, a globális rizikóstátus megállapítására és az ennek megfelelő intervencióra van szükség.
Átfogó vizsgálatok bizonyították, hogy az atherosclerosis befolyásolható betegség. A prevenció a legfontosabb, amelyhez a rizikófaktorok befolyásolása és a szubklinikus betegség korai felismerése és kezelése társul. Az egyes bizonyított rizikófaktorok különböző mértékben járulnak hozzá a manifeszt vaszkuláris betegségek egyes megjelenési formáinak (infarktus, szélütés) a kialakulásához. Ennek megfelelően több rizikófaktor jelenléte esetén egy-egy rizikófaktor kezelése önmagában csak korlátozott mértékű kockázatcsökkenést eredményez. Másfelől valamennyi rizikófaktor megfelelő kezelése a kezdeti kockázat 8-9 tizedét megszünteti. Ha a kiindulási kockázat szintje nagyon magas volt (pl. nyilvánvaló érbetegek esetében), akkor ez a maradék 10-20%-nyi kockázat is olyan mértékű, hogy további csökkentése indokolt: ezt szolgálják a preventív gyógyszeres stratégiák, amelyek megfelelő alkalmazása a rizikót a mindenkori kockázat háromnegyedével csökkenti. Másfelől, ha például a hypertoniás populáció felének sikerül 145 Hgmm alá csökkenteni a vérnyomását, ez a népesség szintjén a kardiovaszkuláris kockázat egyhatodnyi mérséklődését eredményezné. Magyarországon az átlagos szérumkoleszterin-szint ,8 mmol/l. Ez az összpopulációra vonatkozik, benne vannak a csecsemők is. Ha ezt az értéket 1,0 mmol/l-rel csökkenteni tudnánk, akkor a koszorúér-betegség előfordulása 50%-kal csökkenne. Az Inter-Heart vizsgálatban nagyszámú populációban kilenc olyan jelentőségű rizikófaktort találtak, amely összefügghet a myocardialis infarktus kialakulásával. Ezek a következők: ApoB/ApoA-1 arány (magas szérumkoleszterin), dohányzás, diabétesz, hypertonia, abdominális elhízás, pszichoszociális tényezők, zöldség-gyümölcs és a fizikai aktivitás hiánya, és a túlzott alkoholfogyasztás. Mindezekből következik, hogy a lipidcsökkentésnek óriási jelentősége van a szív-ér rendszeri betegségek megelőzésében. A leghatékonyabb szerek az úgynevezett sztatinok.
A „sztatinéra” a Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) eredményeinek a közlésekor, 1994-ben kezdődött. A vizsgálatban 4444 beteg vett részt, 2223 a placeboágon és 2221 a simvastatinágon. Az utóbbiak 20 mg-ot kaptak naponta, ezt 40 mg-ra lehetett titrálni, ha a Se koleszterin > 5 mmol/l volt. A medián utánkövetési idő 5,4 év volt. Az eredmények nagyon meggyőzőek voltak. A simvastatincsoportban az összkoleszterin 25 az LDL 35%-kal csökkent, és a HDL 8%-kal nőtt. A legfontosabb, hogy a simvastatincsoportban a halálozás relativ rizikója szignifikánsan, 30%-kal csökkent. A 4S-vizsgálat volt az első, amely demonstrálta a szérumkoleszterin csökkentésének mortalitást kedvezően befolyásoló hatását. Ezeket az eredményeket gyorsan több primer és szekunder prevenciós vizsgálat megerősítette. Egy újabb vizsgálatban (Prove It) akut koronária szindrómában szenvedő betegeken igazolták a még intenzívebb koleszterincsökkentés (LDL < 1.8 mmol/l) még kedvezőbb hatását. A Treating to New Targets (TNT) vizsgálatban a magas (80 mg) és alacsony dózisú (10 mg) atorvastatint hasonlították össze stabil koronáriabetegekkel. Az ötéves periódus alatt a nagyobb dózisú atorvastatinnal 22%-kal alacsonyabb LDL-t lehetett elérni, és az első major kardiovaszkuláris esemény rizikója 22%-kal csökkent. A két csoport közötti különbség nagyon korán, már a kezelés első 3-4 hónapjában megmutatkozott a magas dózis javára. A Reversal vizsgálatban intravascularis ultrahangvizsgálattal azt is igazolták, hogy az LDL-koleszterin 50 százalékos csökkentésével az érelmeszesedés progressziója is megállítható, sőt regresszió érhető el.
Összefoglalóan megállapítható, hogy minél alacsonyabb a vér koleszterintartalma, annál ritkább a szív-ér rendszeri betegségek előfordulása. Az elérendő koleszterin-célértékek folyamatosan csökkennek. A probléma mostanáig az volt, hogy ezeket a célértékeket mindenütt a világon a betegek körülbelül felében sikerült elérni. Ennek több oka van: az, egyik az lehet, hogy egyes sztatinok nem eléggé hatékonyak, vagy csak nagy dózisban, ez viszont növeli a mellékhatások gyakoriságát. A 6-os szabály azt jelenti, hogy a sztatinok minden dózis duplázásával az LDL-koleszterin további 6%-kal csökken. Ezzel párhuzamosan többszörösére nő a káros mellékhatáso. Az orvosok a biztonságosságért tartózkodtak a nagyobb sztatindózisok alkalmazásától. Az ezetimibe nevű új hatóanyag felfedezésével új korszak kezdődött. Nem kell nagy dózisú sztatin, ezetimibével történt kombinációval a betegek 70-80%-a célértékre kezelhető.
Tizenöt év után új hatásmechanizmus jelentkezett a lipidterápiában. Az ezetimibe ezen keresztül fejti ki a hatását. A koleszterinnek a bélből történő felszívódását szelektíven gátolja. A duális gátlás lényege az, hogy a sztatinok hatására a májban történő koleszterinszintézis csökken ugyan, de a szervezet kompenzálómechanizmusa révén a bélből való koleszterinfelszívódás fokozódik. Ha a sztatint és felszívódást gátló ezetimibét együtt adjuk, akkor alacsonyabb sztatindózissal is nagyobb koleszterincsökkenést lehet elérni. Ezáltal a mellékhatások gyakorisága is csökken. A kettős gátlással akár 60%-os LDL-koleszterincsökkenést lehet elérni, és a betegek közel 70%-a a nagyon alacsony 1,8 mmol/l-es LDL koleszterin-célértéket is eléri.
Ritkán jelenik meg olyan új originális gyógyszer, amely új hatásmechanizmuson alapul, nagyon effektív, és minimális mellékhatással bír. Ilyen az ezetimibe, amely jelentősen megváltoztatta a lipidcsökkentő kezelést. Nem véletlenül választották idén az év gyógyszerének.
A szerző a Bajcsy-Zsilinszky-kórház kardiológiai osztályának vezető főorvosa
