Megregulázzák az orvosok gyógyszerfelírását
Ennek elmaradása esetén forráselvonással szankcionálják az egészségügyi szolgáltatót – a jogszabályban meghatározott módon – a csoportokban való gyógyszerrendelésből számított, az országos átlagtól való eltérés arányában. Az átlagtól eltérés büntetése azt jelenti, hogy – normál eloszlást feltételezve – az ország gyógyszert rendelő orvosainak felét, intézményével együtt, állandóan szankciókkal sújtják majd. Az átlagtól való erőteljes eltérés esetén az intézmény finanszírozása 10 százalékának is búcsút mondhat. Ezt az összeget utána – ki másnak? – vélhetően a fenntartó önkormányzatnak kell majd pótolnia. A háziorvosok esetében az országos átlag felett gyógyszert rendelő doktorok praxisfinanszírozásából vonják le a büntetést, ők tehát szinte azonnal és a sajtát bőrükön érzik a forrásmegvonást. Amennyiben nincs túllépés, úgy az orvost/ szolgáltatót nem éri közvetlen anyagi kár.
Ez a kényszer a betegek szintjén is komoly változásokat okoz majd, hiszen a financiális nyomás miatt az ad hoc gyógyszerelés esetén jelentősen szűkül majd az orvos által választandó/választható gyógyszerek száma, míg krónikus gyógyszerek esetén igen nagy számban várhatóak további gyógyszerátállítások, az egészségi állapotra gyakorolt hatás kiszámíthatatlan. (Már ha valóban hatályossá válik a rendelet. Jelenleg folyik a módosítás, amely 2008. január 1-jéről 2008. április 1-jére tolná el a jogszabály alkalmazását.)
Ahhoz, hogy áttekinthetőbb legyen a kritika, fontos megvizsgálni a gyógyszereket érintő kiadáskorlátozó intézkedések egyik leggyakoribb (így Magyarországon is alkalmazott) eszközét, az ún. referenciaár-támogatást. Annak érdekében, hogy világon mindenütt a legdinamikusabban növekvő gyógyszerkiadásokat a finanszírozó csökkentse (vagy reálisan a növekedés ütemét mérsékelje), elterjedt gyakorlat, hogy egyes termékcsoportoknál minden egyes gyógyszer fix öszszegű támogatásban részesül, függetlenül attól, hogy mennyibe kerül. Ennek megfelelően a gyógyszerek árának különbsége a betegek pénztárcáját terheli. Ennek a támogatási technikának két olyan alapvető típusa van, melyet Magyarországon is egyre több sikerrel alkalmaz az OEP.
Az egyik csoportban azonos hatóanyagok és alkalmazási módú készítmények (pl. csak tabletták) csoportjáról van szó, amelyek biológiai értelemben egyenértékűek, csupán a készítmények eltérőek. Az OEP – bár a termékszintű finanszírozás szempontjából számára nem jelent érdemi különbséget, hogy az orvos melyik szert írja fel – a betegek pénztárcája miatti aggodalma miatt a legolcsóbb készítményének rendelését támogatja. Ennek elősegítésére a közelmúltban bevezettek egy a szolgáltatók döntését megkönnyítő ún. gyógyszerrendelési szoftvert, amely hatóanyagonként mutatja meg az orvosnak, hogy az aktuálisan elérhető készítmények közül melyiknek mennyi a napi terápiás költsége.
A másik, az ún. terápiás fix összegű támogatást azonos beviteli módú, de különböző hatóanyagú gyógyszerek esetén alkalmazzák. Tehát olyan tablettákról vagy kapszulákról van szó, amelyeket azonos betegség esetén lehet adni a betegnek. Jó példa erre a vérnyomáscsökkentő szerek vagy a koleszterinszint-csökkentő szerek csoportja.
A referenciaár-támogatási rendszerben tehát közös elem a teljes vagy legalábbis a terápiás „ekvivalencia”. A tárgyalt rendeletben meghatározott gyógyszercsoportokról azonban ez messze nem mondható el.
Az országos átlag számításakor a rendelet szakmai szempontból nem indokolható módon egybemos néhány dolgot. A gyógyszerekből képzett csoportok minden bizonnyal támogatáskiáramlás alapján képezett „toplisták”, amelyek egyes csoportjaiba egymást nem helyettesítő készítmények tartoznak. Nemcsak hogy különböző hatóanyagú, más beviteli módú, hanem adott esetben teljesen más megbetegedés esetén használt szerek szakmailag természetesen nem képezhetnének egy kategóriát. Hogy plasztikus legyen a példa: a hatóanyag fix támogatás a „piros pulóver” és a „sárga pulóver” esetének, míg a terápiás fix támogatás a „pulóver” és a „kardigán” esetének feleltethető meg. A szóban forgó rendelet azonban a pulóver helyett zokni logikát követi. Ha az embernek pulóverre van szüksége, nem segíti ki a bajban, hogy az „olcsó ruhák” kategóriából kap egy pár zoknit…
Igen fontos megemlíteni, hogy a rendelet szerint minden gyógyszercsoportban egy átlag képződik, függetlenül attól, hogy milyen ellátói szintről van szó: háziorvos, járóbeteg-ellátás, esetleg kórház. Minden bizonnyal nem szorul magyarázatra, hogy teljesen más egy háziorvosi praxis gyógyszerfelírási szokása, mint egy országos fekvőbeteg-ellátó intézet egyik osztályáé.
Néhány konkrétum. Az átlagos eltérés az egyes csoportokban a legolcsóbb és legdrágább termék között 38-szoros. A drágább készítmények számos esetben szakorvosi felíráshoz kötöttek, más támogatási kulccsal, más szóval a szakorvosok egy módon tudnak szabadulni a büntetés terhétől: nem írnak fel gyógyszert. A számítás alapja a tb-támogatás öszszege: több csoportban egybeszámítódnak a 100 és 25 százalékos támogatású termékek, amelyek teljesen különböző betegségek kezelésére szolgálnak.
Létezik olyan csoport, ahol az átlag számításába bevonják a viszonylag olcsó csontritkulás elleni szert, és a legolcsóbbhoz képest 980-szoros (!!!) áron kapható, daganatos betegek csontáttéteinek kezelésére szolgáló, kizárólag onkológus által felírható készítményt – más szóval egyetlen ilyen doboz felírása is elég a durva „kihágáshoz”, teljesen függetlenül a felírás indokoltságától. Mivel az orvos utólag tudja meg, hogy eltért-e, és ha igen, mennyivel az országos átlagtól, nincs módja elkerülni a büntetést.
Az, hogy a szakma, csakúgy, mint a szolgáltatók, korábban nem bírálták élesen a rendeletet (bár fórumokon, blogokon már terjedt a felháborodás), vélhetően annak tudható be, hogy eddig „nem fájt”. Az OEP azonban a közelmúltban tájékoztató jelleggel elkezdte kiküldeni az adatokat, amelyek birtokában az egyes szolgáltatók tisztában lehetnek azzal, hogy az intézményükben folytatott gyógyszerrendelési gyakorlat hol és mennyiben tér el az érintett gyógyszercsoportoknál az országos átlagtól, vagyis mennyi levonásra számíthatnak. A kiküldött dokumentum egy az intézményre jellemző – minden gyógyszercsoportot tartalmazó – összesített táblázatból áll, valamint az orvosonként meghatározott ugyanezen adatokat tartalmazó lapokból. Ez például egy kerületi intézmény esetén 150-170 orvost, azaz 150-170 oldalt jelent. Elvi hiba, hogy egy-egy orvos által felírt valamennyi gyógyszerrendelés megjelenik minden munkahelyének elszámolásában, függetlenül attól, hogy az orvos melyik intézményben rendelt gyógyszert. Ez azt jelenti, hogy egy intézményt azért is szankcionálnak, amit a náluk is dolgozó orvos egy másik helyen felír. A dolog persze kölcsönös; a másik intézmény is megfizeti az egyik intézményben felírt gyógyszerek okozta eltérés penzumát. A dolog több mint pikáns, ha az orvos több intézményben is érintett, különösen, ha eltérő ellátási szinteken.
Teljesen egyértelmű a szolgáltatók motivációja az esetleges forráselvonás minimalizálására, vagy megpróbálják annak terheit továbbhárítani az orvosokra.
Nos, amennyiben az orvosok viselkedése szabálykövető, úgy részben elindul egy a fiskális szempontból rövid távon kedvező hatás. Egyrészt a gyógyszerek felírása az alacsonyabb terápiás költségű gyógyszerek felé tolódik el, másrészt az is feltételezhető, hogy az orvosok igyekeznek minimalizálni a gyógyszerfelírásukat. Ez a szakorvosok esetében járható út, hiszen nekik van lehetőségük azt a taktikát folytatni, hogy csak javaslatot adjanak, és a háziorvost kényszerítsék receptírásra. Ebben az esetben természetesen a háziorvosi felírás nő meg.
Betegként pedig vagy aláveti magát az ember az éppen hatályos jogszabálynak megfelelni kényszerülő orvosok és szolgáltatók pingpongjátékának, vagy valamilyen kreatív megoldást talál arra, hogy mégis azt a készítményt kapja, amelyet az orvos szakmaszerűen számára javasol. Ma meglehetősen utópisztikus, de el lehet indulni abba az irányba, hogy ilyen esetben a vény megszűnik pénzügyi utalványként, csak orvosi dokumentumként szolgál, és a beteg nem részesül társadalombiztosítási támogatásban a gyógyszere árát illetően. Ez azonban meglehetősen borsos árú megoldás. Olcsóbb azonban, ha a beteg már nemcsak a vizitdíjjal számol mint azonnali kiadással, hanem rögvest azt a pénzt is leteszi a rendelőben, amellyel majdan a szolgáltatót az OEP megbünteti.
Sarkítva fogalmazva: a rendelet gyakorlatilag megszüntetné az orvosszakmai alapon differenciált gyógyszerfelírást (összekapcsolva némi intézményi forráselvonással).
Ezt természetesen – jogilag – megteheti a döntéshozó, kérdés azonban, hogy akkor az adó- és járulékfizető állampolgár mit kap cserébe a befizetett pénzéért.
A szerző a GKI Egészségügykutató Intézet ügyvezető igazgatója
Portfóliónk minőségi tartalmat jelent minden olvasó számára. Egyedülálló elérést, országos lefedettséget és változatos megjelenési lehetőséget biztosít. Folyamatosan keressük az új irányokat és fejlődési lehetőségeket. Ez jövőnk záloga.