A biológiai terápiák az OEP szemszögéből

A biotechnológiai úton gyártott gyógyszerek indikációs területe folyamatosan bővül, robbanásszerűen jelennek meg az újabbnál újabb készítmények. Ez jó, viszont miután általános érvénynyel kijelenthető, hogy a biztosító nem rendelkezik végtelen forrásokkal, mindig alaposan meg kell vizsgálnunk, milyen áron jutunk ezekhez a terápiás lehetőségekhez, miről kell cserébe lemondanunk.

Általánosságban ki lehet jelenteni, hogy a modern biológiai készítmények célzott terápiát biztosítanak szűkebb betegcsoportoknak, fajlagosan jelentős költségek ellenében. Ezek a fajlagosan magas költségek azt jelentik, hogy míg a magas vérnyomást két különböző hatásos hatóanyag kombinációjával naponta 6–12 forintért megfelelően kezelni lehet, addig egy biológiai alapú gyógyszer egy reumatológiai beteg kezelése során megközelítően napi 10 ezer forint kiadást generál. Jól érzékelhető a szakadék a hagyományos, kémiai úton előállított készítmények és a biotechnológiai úton előállított vegyületek költségei között.

A biztosító persze nem térhet ki a modern terápiás alternatívák finanszírozása elől, hiszen ezek valódi innovációt hordoznak, a beteg számára jelentős életminőség-beli javulást eredményeznek. Alapvető cél tehát, hogy forrást teremtsünk ezeknek a gyógyszereknek a támogatásához, ezeket a forrásokat a lehető leghatékonyabb készítmények támogatására fordítsuk, és a készítményeket a leghatékonyabban használjuk fel, vagyis azok a betegek jussanak hozzá a kiemelkedően költséges terápiás alternatívákhoz, akik a legtöbbet tudnak ezekből profitálni.

Forrást a biztosító leginkább úgy képes teremteni az új készítmények támogatására, ha a már támogatottakat kedvezőbb áron vásárolja meg, és az így felszabaduló forrásokat használja fel újra. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy mivel az innovatív készítmény szabadalmi védettsége idővel lejár, számos gyártó ilyenkor kezdi el előállítani ugyanazt a gyógyszert alacsonyabb áron. E gyártók között versenyt generálva el lehet érni, hogy folyamatosan szabaduljanak fel források az új gyógyszerek támogatására, amelyek közül alapos elemző-értékelő munkával kell kiválasztani azokat a termékeket, amelyek a legtöbb előnyt hozzák a betegeknek a legkevesebb többletköltség mellett. A biológiai készítmények között is előfordul, hogy több termék biztosít hasonlóan eredményes kezelést ugyanannak a betegcsoportnak, ilyenkor a biztosítónak ki kell választani azt, amelyiknek a legkedvezőbb a költsége. Ezt követően gondosan meg kell határozni, hogy mely betegek profitálnak a legtöbbet a kezelésből, definiálni kell, hogy milyen egyéb terápiás megoldásokat célszerű kipróbálni egy igen költséges biológiai kezelést megelőzően, milyen súlyosságú betegség esetén éri meg megkezdeni a terápiát, és esetleg mikortól nem várható érdemi javulás a gyógyszer alkalmazásától.

A gyakorlatban az OEP a fenti logikát követte az arthritisek és szisztémás autoimmun kórképek biológiai terápiájában alkalmazott TNF-alfa-gátló készítmények kapcsán. Az elmúlt közel két évben sikerült a lejárt szabadalmú gyógyszerek gyártói között felélénkíteni a versenyt, aminek köszönhetően jelentősen csökkent e készítmények ára. Az így felszabaduló forrásokból lehetőség nyílt arra, hogy széles körű társadalmi vita keretei között szisztematikusan áttekintsük a TNF-alfa-gátló gyógyszerek hatásosságát, hatékonyságát és a finanszírozásban betöltött helyét, illetve az érintett betegségcsoportok kezelési stratégiája koncepcionális áttekintésének eredményeképpen a finanszírozás megindítására tegyünk javaslatot több új terápiás területen, idetartozik a psoriasis, a gyulladásos bélbetegségek és az autoimmun gyulladásos reumatológiai betegségek.

A szóban forgó rendkívül modern, költséges, potenciális kockázatokat rejtő terápia bizonyos jól definiált betegcsoportnak kedvező kockázat-haszon arány mellett hozhat gyógyulást. Azonban a betegellátás biztonságának érdekében szakmai és finanszírozási szempontból egyaránt létfontosságú volt pontos, jól definiált, a szakmai evidenciáknak megfelelő előírások kialakítása, amelyek azt fogalmazzák meg, hogy pontosan milyen esetekben nyújt a biztosító támogatást az egyes gyógyszerekhez. A készítmények leghatékonyabb felhasználását célzó előírások kialakítása mellett sikerült a gyógyszerek gyártóival olyan középtávú megállapodást kötni, amelynek keretében a biztosító és a gyógyszergyártók rögzített szabályok mentén osztják meg a kezelések költségeinek emelkedéséből eredő kockázatokat.

A 2008-ban folytatott előkészítő és elemző munka eredményeként a psoriasis, a gyulladásos bél-, valamint az autoimmun gyulladásos reumatológiai betegségek biológiai alapú kezelésére az OEP 2008. december 1-jétől kiemelt, indikációhoz kötött támogatást nyújt jól meghatározott esetekben, ami annyit jelent, hogy a betegek az év végétől 300 forint térítési díj ellenében jutnak hozzá a gyógyszerekhez. Az érintett indikációkban jelenleg kb. kétezer beteg kap kezelést, számuk a változások hatására 2011-ig közel négyezerre nőhet. Ennek a négyezer betegnek a biológiai terápiás kezelése 10 milliárd forintba fog kerülni.

A szerző az Országos Egészségbiztosítási Pénztár gyógyszerügyi főosztályvezetője