Áttörés a csontritkulás kezelésében

Oszteoporózisban a hazai lakosság egytizede szenved, a betegek kétharmada nő, egyharmada férfi. Okai között többnyire életkori hormonális változások, mozgásszegény életmód, elégtelen kalcium- és D-vitamin-fogyasztás, valamint egyes gyógyszerek szerepelnek. A betegség a csontok tömegének megfogyatkozásával, belső szerkezetének sérülésével és a csontminőség megromlásával jár. E folyamatok eredőjeként a csontszilárdság csökken, így már olyan erőbehatás (pl. elesés) is törést okozhat, amelyet az egészséges csont még baj nélkül elviselne. Az oszteoporózis fő következménye tehát a kistraumás csonttörés, amely Magyarországon évente kb. 100 ezer esetben fordul elő. Legtöbbször a csukló, a kar, a csípőtáj vagy a csigolyák törnek el. E törések fájdalmasak, többnyire műtéti gyógyítást igényelnek, és kimenetelük nem mindig biztató. Gyakran marad vissza a természetes mozgást korlátozó rokkantság, sőt, például a csípőtáji töröttek egynegyede a törést követő első évben meghal, ez évi 12 ezer csípőtáji törés esetén 3 ezer ember halálát jelenti. Kemény gazdasági adat is ez egyben, mert a törések ellátási költsége közel 20 milliárd forint (pl. egy csípőtáji törés műtéte 1-4 millió forintba kerül, a törés típusától és szövődményeitől függően). Ezek a költségek a közvetlen törésellátás költségei, amelyek nem tartalmazzák a rehabilitáció, a tartóssá váló rokkantság, az emiatt a családtagokra is háruló életmódváltozás stb. költségeit. Összességében azt mondhatjuk, hogy az oszteoporózis hazánkban 900 ezer embert érint, százezres törésszámot és többezres halálozást okoz, társadalmi költsége pedig 40-50 milliárd (!) forint. Súlyos népbetegséggel állunk szemben, amely a betegek mellett az egészséges hozzátartozókat is erősen érinti, és jelentősen növeli az egészséggel kapcsolatos közvetlen és közvetett költségeket.

Mindez nem csak nálunk van így, a fejlett életmódú országok mindegyikét hasonló súllyal feszíti ez a probléma. Emiatt a csontritkulás kezelése a nemzetközi orvostudomány egyik vezető kutatási kérdése, amelyben az elmúlt évtized kimagasló eredményeket hozott. A korábbiaknál sokkal hatékonyabb gyógyszerek jelentek meg, s ezek közül a legmodernebbek többéves kezelés során akár a 70 százalékát is megelőzik a bekövetkező csonttöréseknek. A gyógyítás eredményei láttán az olvasó joggal kérdezheti: miért nem kezeljük hát mind a 900 ezer betegünket, abban a reményben, hogy az éves törésszámot pár esztendő alatt a jelenleginek a harmadára csökkentjük?

Sajnos a helyzet nem ilyen egyszerű. A kezelés nem olcsó, nálunk gazdagabb országok sem vállalják az összes beteg sokéves ellátását. Ez a módszer nem is költséghatékony, mert a csont törékenysége az oszteoporózisos betegekben nem egyforma: nem minden beteget kell kezelni, főleg azoknak van rá szükségük, akiknél nagy a törés kockázata. A terápiában bekövetkezett hatalmas fejlődés után tehát a jelen legfontosabb kérdése, hogy hogyan találhatók meg azok a betegek, akik a legnagyobb törésveszélyben élnek. Az utóbbi két év éppen ebben hozott nagy áttörést.

A csontritkulás önmagában tünetszegény betegség, ezért régen csak akkor ismerték fel, ha már jelentkezett a kistraumás csonttörés. A diagnosztikában előrelépést a csontok denzitometriás vizsgálata (a csontsűrűség mérése) jelentett, mert ezzel a módszerrel gyorsan, pontosan, fájdalommentesen és veszélytelenül lehetett megmérni a csontok tömegét. A csontritkulás felismerése húsz éve azon alapul, hogy a denzitometriával mért csonttömeg az adott betegben kisebb-e, mint az egészséges emberekben – ha igen, akkor gyógyszeres kezelés indult az oszteoporózisos folyamat megállítására. Hazánkban ma is ez a gyakorlat: az OEP a kóros denzitáshoz kötve támogatja az antiporosisos gyógyszerek árát.

Az utóbbi évtizedben azonban világossá vált, hogy ez a diagnosztikai megközelítés nem elégséges a gyógyszerek teljes hatóképességének a kihasználásához. Kiderült, hogy a kistraumás csonttörések fele olyan betegeknél jelentkezik, akiknek a csontsűrűsége normális, és fordítva: a kóros csontdenzitás fokozott törésveszéllyel jár a betegek többségénél, de nem mindenkinél. A csontritkulás felismerése tehát ma olyan eljáráson alapul, amely ugyan kényelmes a betegnek, de nem elég pontos a betegség kimenetelének a meghatározásában. Ennek a problémának az a magyarázata, hogy a csontoknak az erőhatással szembeni ellenálló képességét nem egyedül a csonttömeg határozza meg, hanem fontos a belső finomszerkezet és a csontminőség is. A denzitometria ezen tulajdonságok közül csak a csontmennyiséget határozza meg, de nem szól annak szerkezeti és minőségi tulajdonságairól.

Cikkünk első része alapján világos, hogy ez már nem csupán orvosszakmai kérdés: ha az adott betegség tömegesen fordul elő, drága és veszedelmes következményei vannak, ugyanakkor hatékonyan kezelhető, akkor elsőrendű egészségpolitikai szemponttá válik a felismerés megfelelő pontossága és minősége. A feladat a modern csontorvoslás számára tehát nem egyszerűen azt megmondani, hogy kinek van oszteoporózisa. Ehelyett azt kell megválaszolni: melyik betegnek van olyan mértékű csontromlása, amely a következő években nagy valószínűséggel okoz kistraumás csonttörést? Ha erre a kérdésre megfelelően válaszolunk, ugrásszerűen javulhat a csontritkulás ellátására fordított költségek társadalmi hasznossága, mert főleg azok a betegek részesülhetnek hatékony törésprevencióban, akik e kezelés nélkül a legvalószínűbben szenvednének csonttörést.

A nagy áttörést ezen a téren 2008-ban érte el egy angol–svéd munkacsoport a WHO által működtetett kutatóhelyeken. Munkájuk eredménye a FRAX – egy új, a korábbiaknál 50 százalékkal hatékonyabb törésikockázatmérő módszer. Ennek a lényege, hogy az adott, konkrét beteg nemét, életkorát, testalkati jellemzőit veszi figyelembe, továbbá az életmódjában rejlő fontosabb töréskockázati tényezőket és a csontdenzitás mérési eredményét. Ezek összességéből egy szabadalmaztatott, bonyolult számítógépes matematikai elemzéssel kiszámolható, hogy az adott betegnek hány százalékos valószínűséggel lesz oszteoporózisos csonttörése a következő tíz év alatt. A számolás országonként specifikus, az adott lakosság törési jellemzői alapján. Az így kiszámított törésveszélyhez a társadalom anyagi ereje alapján kell meghatározni azt a kockázati szintet, amely felett annak az országnak már megéri a csonttörést megelőzni képes gyógykezelés támogatása. Így pl. az USA-ban végzett költség-haszon számítások alapján az amerikai orvoslásban a csontritkulást kezelik, ha a csípőtáji törés 10 éves valószínűsége az adott betegnél 3 százalék felett van, vagy ha bármilyen porózisos csonttörés valószínűsége 20 százalék feletti. A FRAX nyilvános rendszer, amelyet a WHO és a Sheffield Egyetem (Anglia) közös honlapján bárki elérhet, s az adatok begépelésével kiszámíthatja saját törési veszélyhelyzetét. A honlap címe: http://www.sheffield.ac.uk/FRAX. A WHO 2009-ben a világ összes országában javasolta a FRAX bevezetését – számos helyen meg is tették.

Hazánkban még a korábbi elvek alapján történik az oszteoporózis kezelésének társadalombiztosítási támogatása. Az új, hatékonyabb rendszerre való áttérés szakmai feltételeit megteremtettük: a WHO munkacsoportjával együttműködve szolgáltattuk azokat a statisztikai adatokat, amelyek alapján Magyarország esetében specifikus FRAX-számolásra van lehetőség (a közép-európai országok közül eddig csak hazánk érte el ezt). Elvégeztük az első felméréseket arra vonatkozóan is, hogy szakmai szempontból milyen támogatási határok javasolhatók, s azt az amerikai határértékhez közelinek találtuk. Kérdés, hogy az egészségügy irányítói és a költségeket fedező források vajon e határérték közelében vagy ettől kényszerűen eltérve fogják-e megválasztani az oszteoporózis kezelésének a küszöbértékét a jövőben. Kérdés az is, hogy mikor épülhet be a FRAX a csontritkulás hazai ellátási rendszerébe. A betegek érdekében és a társadalmi költségek miatt azt kell remélnünk, hogy minél előbb.

A szerző az MTA doktora, a Magyar Osteoporosis Társaság elnöke