HPS: a szív- és érbetegségek megelőzése

Talán nem túlzás állítani, hogy ez év júliusában az egyik legolvasottabb és legmagasabb színvonalú orvosi szaklapban, a The Lancetben megjelent közlemény a HPS-ről mérföldkövet jelent a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében.

Eddig is tudtuk, hogy az emelkedett koleszterinérték és főleg az emelkedett LDL- (alacsony tömegű lipoprotein) koleszterinérték (amelynek az érelmeszesedés kialakulásában közvetlen szerepe van) mellett gyakoribbak a cardiovascularis események: a szívizominfarktus, az agyi vérellátás zavara, az alsó végtagi érszűkület, a szív- és érrendszeri betegségek következtében előforduló halálozás előfordulása. Ennek ismeretében magas koleszterinértékek esetén a betegeket diétára fogtuk, ám annak eredménytelensége esetén különböző koleszterincsökkentőket, főleg a statinok csoportjába tartozó gyógyszereket adtunk.

A nyugati országok populációiban végzett epidemiológiai vizsgálatok azt igazolták, hogy az alacsonyabb szérum-koleszterinszinttel rendelkező csoportokban kisebb a cardiovascularis betegségek incidenciája. Ebből a megfigyelésből kiindulva feltételezhető, hogy a kiindulási koleszterinszinttől függetlenül, az LDL-koleszterinszint csökkentésével a cardiovascularis (szív-, érrendszeri) megbetegedések kockázatát is számottevő mértékben csökkenteni lehet. Ez a megfigyelés vezette a kutatókat a HPS-vizsgálat megtervezéséhez, már az 1980-as évek végén. A vizsgálat külön érdekessége, hogy azt az oxfordi egyetem szervezte, és nem gyógyszergyári szponzorálással történt - annak ellenére, hogy a simvastatin kockázatcsökkentő hatását vizsgálta.

A vizsgálat arra a kérdésre kereste a választ, hogy a normális kiindulási koleszterinszint esetén alkalmazott simvastatinkezelés magas rizikójú betegek esetén csökkenti-e a cardiovascularis események előfordulását.

A vizsgálatba olyan magas cardiovascularis rizikóval rendelkező betegek kerülhettek, akiknek az ötéves coronariás halálozási kockázata fokozott volt, össz-koleszterinértékük 3,5 mmol/l felett volt, és orvosuk szerint a statinkezelés nem volt feltétlenül indikált.

Magas rizikót és így a vizsgálatba való bevonási kritériumot jelentett a szívkoszorúér-betegség (a myocardialis infarktuson, stabil vagy instabil angina pectorison terhelésre, vagy nyugalomban jelentkező koszorúér-eredetű fájdalom, koszorúér-áthidaló [bypass]) műtéten, katéteres koszorúér-tágításon átesett betegek), érbetegség (verőérszűkület, agyi vérkeringészavar, nyaki főütőér-szűkület vagy -elzáródás, érsebészeti műtét, intervenció [katéteres beavatkozás]), cukorbetegség, magas vérnyomás a 65 évesnél idősebb férfiakban. A vizsgálatban 69 brit kórház vett részt.

Mivel a vizsgálati célkitűzésben a vitaminok védőszerepének értékelése is szerepelt, a 40 mg simvastatin- és placebocsoportokon belül antioxidáns tulajdonságú vitaminokat (600 mg E-, 250 mg C-vitamin, 20 mg béta-karotin) is adtak. A randomizáció 1994-97-ben történt, a követést 2001. októberben fejezték be. A 63 603 egyénből 20 536-ot sikerült randomizálni, az átlagosan ötéves követés mindkét csoportban 99,7 százalékos volt. Érdekesség, hogy a placebocsoportban az ötödik év végén a betegek 32 százaléka statinkezelésben részesült - a vizsgálatban végig lehetőség volt orvosi indikáció esetében a kezelést módosítani -, ebből következően a kapott különbségek a várhatónál még kisebbek is voltak. A résztvevők 25 százaléka nő volt.

Az összhalálozás statisztikailag is szignifikánsan, 17 százalékkal csökkent a simvastatint szedőkön a placebocsoporthoz viszonyítva (12,9 százalék vs. 14,7 százalék) (p = 0,0003). A vizsgálat első két éve után vált szignifikánssá a különbség a kezelési módok között. Az 1. ábrán látható, hogy a két görbe az évek során mint egy olló két szára szétnyílik.

A mortalitáscsökkenés elsősorban a coronariahalálozásban mutatkozó nagy különbségnek tudható be (5,7 százalék vs. 6,9 százalék) (p = 0,0005). Az egyéb érrendszeri (vascularis) halálozás is szignifikánsan alacsonyabb volt a simvastatint szedők között. (Az 1. táblázat a tanulmány halálozási adatait foglalja össze.)

A simvastatinkezelés szignifikánsan, közel egynegyedével csökkentette a nagy cardiovascularis események - első coronariaesemény, stroke és revascularisatio - előfordulását. A nem halálos szívizominfarktus előfordulása 38 százalékkal csökkent a simvastatinkezelés mellett (2. táblázat).

A nagy major vascularis (érrendszeri) események előfordulásának szignifikáns csökkenését nem befolyásolta a kor (még 75 év felett sem), a nem, a rizikófaktorok, a cukorbetegség, a korábbi cardiovascularis események, a gyógyszerek (aszpirin, b-blokkoló, angiotenzin-konvertáló-enzim gátló), sőt a koleszterinszint sem. Vagyis elmondható, hogy minden vizsgált alcsoportban a simvastatin jótékony hatása erősen szignifikánsnak mutatkozott.

A statinkezelés ismert mellékhatásai közül az izomfájdalom volt a leggyakoribb (0,01 százalék volt az előfordulás), de súlyos mellékhatás a több mint 20 ezer beteg vizsgálata során nem mutatkozott, így igaz, hogy a simvastatin biztonságos kezelés mellett fejti ki előnyös hatásait. A vitaminok nem fejtettek ki rizikócsökkentő hatást.

A HPS legfontosabb következtetése: a napi 40 mg simvastatin normális lipidszint esetén is csökkenti a fokozott cardiovascularis rizikót, nemcsak a régi értelemben magas rizikójú betegeknél, hanem egyszerű hipertóniás (magas vérnyomás) és cukorbeteg egyéneknél is.

A vizsgálatból egyértelműen következik, hogy nem elég a magas vérnyomást vagy a magas koleszterinszintet befolyásolni, hanem a cardiovascularis vagy atheroscleroticus rizikót kell felmérni és szükség esetén kezelni. A HPS-tanulmány alapján egyértelmű következtetés vonható le: a magas cardiovascularis kockázattal bíró betegek számára a statinterápia, a kiindulási szérumkoleszterintől függetlenül, kötelező. Nem a koleszterin-szintet, hanem a rizikót kell kezelni.

A vizsgálat mérföldkő lehet Magyarország egészségügyében is. Jelenlegi felmérések alapján a magyar lakosság átlagos koleszterinszintje 5,8 mmol/l körül van (a normálérték felső határa: 5,2 mmol/l), amely kifejezetten magas érték. Nő a magas vérnyomásban szenvedők száma, változatlanul magas a koszorúér-, az ér-, stroke-betegek száma. A felmérések alapján 2025-re Magyarországon 600 ezer lesz a cukorbetegek száma. A HPS-vizsgálat alapján ezeknél a betegeknél simvastatinkezelést kell alkalmazni. A tanulmány adatai alapján egymillió beteg egy évig tartó 40 mg-os simvastatinkezelése során 7000 élet menthető meg, 12 000 szívizominfarktus és 3000 stroke előzhető meg. Hosszabb ideig tartó kezelés még ennél is nagyobb preventív erőt jelenthet. A kezelés biztonságos, időseknél, nőknél is egyértelműen hatásos.

A most közölt HPS-adatok alapján csak megerősíthető a vizsgálatot vezető R. Collins professzor állítása: "A simvastatin az új kor aszpirinje."

Hazánkban a szív- és érrendszeri megbetegedések és az azok miatt bekövetkezett halálozások súlyos gondot okoznak. Azok megelőzésére nagy súlyt fektet a kormányzat, s a múlt évben megkezdett, tíz évre szóló népegészségügyi programban is számol a betegség visszaszorításával.