Miért rossz a magyar egészségügy, ha jó?

Az 1999-es megállapítások még nem foglalkoztak azzal, hogyan változott az a társadalmi közeg, amelyik az egészségügyi szolgáltatók tevékenységét megítéli. Az azóta eltelt évek egyre világosabbá tették, hogy a szolgáltatókat egyre növekvő mennyiségű kártérítési per fenyegeti, és a megítélt kártérítési összeg is folyamatosan emelkedik. Ez a tendencia kísértetiesen hasonlít az USA-ban 15-20 évvel ezelőtt elindult folyamathoz, amelynek eredményeként 2002-ben az amerikai biztosítótársaságok többsége, közülük a legnagyobb, a St. Paul is kivonult az egészségbiztosítás területéről. Az USA minden idegsebésze másfél évenként számíthat egy kártérítési perre. Nyilvánvaló, hogy az egészségügyre fordított kiadások mind nagyobb része szolgál kártérítési célokat. Öszszességében romlik a lakosság egészségügyi ellátása.

Ez a folyamat azzal a következménnyel járt, hogy 2003. március 17-én az amerikai törvényhozás elfogadta a kártérítések felső határának korlátozását, mérsékelte az ügyvédi díjakat. Az USA-ban az ügyvédek nem a megítélt kártérítési összeg részarányában kapnak juttatást, hanem fix öszszegért, 240 ezer dollárért dolgoznak. A kártérítési összeg arányában történő juttatást ugyanis az USA - és valamennyi európai ország - jogrendszere etikátlannak és elfogadhatatlannak minősíti, Magyarországé nem. Amenynyiben hazánkban nem kerül sor a kártérítés felső határának korlátozására, az egészségügyi szolgáltatások során keletkezett kár fogalmának világos meghatározására, az elmarasztalás feltételeként az orvosi mulasztás bizonyítására, ellehetetlenül az egészségügyi ellátás. Az anomália abszurditását mutatja egy a közelmúltban lezajlott másodfokú tárgyalás bírói indoklása, amely szerint az egészségügyi törvényben megfogalmazott "legnagyobb gondosság" elvébe "nem fér bele" a diagnosztikai tévedés. Ezzel a bíró kijelentette, hogy az orvosnak tévedhetetlennek kell lennie. Ha ezt alkalmaznánk az ügyvédi munkára, minden pervesztes ügyvéd kötelező kártérítést fizethetne ügyfelének.

A magyarországi kórházak közel felének nincs kötelező felelősségbiztosítása. A biztosítók alapvetően kockázatmentes üzletágakban tesznek szert profitra, és a fent említett okokból értelemszerűen nem szívesen vállalkoznak egészségügyi biztosításra. A biztosítási díj konstrukció egyébként is olyan, hogy az intézmények által befizetett összegek gyakorlatilag a biztosító által vállalt felső határt is jelentik egyben. Az egyéni felelősségbiztosításnál sem jobb a helyzet. Például egy nyugdíjas belgyógyász heti egy óra rendelési idő esetén 2000-ben 8000, 2001-ben 26 000, 2002-ben 32 000 forint biztosítási díjat köteles fizetni! Érthetetlen, hogy a biztosítók miért nem veszik figyelembe a tényleges kockázatot. Ha a felelősségbiztosítás megoldatlan marad, a "kórháztörvény" működésképtelenné válik, hiszen az egyéni jellegű vállalkozások, illetve szerződések alapfeltétele a felelősségbiztosítás.

A közelmúltban jelent meg a KSH A magyar nemzeti egészségügyi számlák 1998-2000 című kiadványa. Az összeállítás saját bevallása szerint számos megoldatlan problémával küzd. Ilyen például a vásárlóerő-paritással számított kiadások fogalma, amelyről az anyag azt állítja: "az adatok megbízhatóságánál figyelembe kell venni, hogy számos módszertani probléma merül fel a vásárlóerőparitás-számítások tekintetében". A KSH számításaiban a gyógyító-megelőző kiadások elkülönült kezelése nem jelenik meg így, nem kompatibilis az OECD által használtakkal.

Az anyag megállapítja, hogy 2000-ben az összes egészségügyi kiadás értéke 313 dollár/fő, ebből a közkiadás 237 dollár/fő. Az EU-országok átlaga 1790 és 1370 dollár. A KSH ugyanis mintegy 20-25 milliárd forinttal számolja a paraszolvenciát mint az egészségügyi kiadások részét. Az egészségügyi kiadások szerkezetén belül rendkívül feltűnő az, hogy a társadalombiztosítás költségei lassú csökkenést mutatnak, hasonlóan az ún. folyó közkiadásokhoz, miközben a GDP folyamatosan emelkedik. Az egészségügyi költségek növekménye lényegét tekintve a folyó magánkiadások kb. 25 százalékos növekedésével teljesül. Ennek hátterében az áll, hogy nő a támogatás nélküli gyógyszerek köre, illetve csökken a gyógyszertámogatás, jelentősen csökkent a különböző egészségügyi szolgáltatások tb-támogatása. A vizsgálati időszak alatt a közkiadások GDP százaléka 5,51-ról 5,12-ra, a tb-kiadásai 4,57-ról 4,26 százalékra csökkentek.

A KSH összeállítása nem tartalmaz részletes adatokat arra vonatkozóan, hogy milyen egyenetlenségek találhatók geográfiai, illetve szakmai területek vonatkozásában. Mindenesetre a központi költségvetés és az önkormányzati kiadások együttes összege 2000-ben kb. 80 milliárd forintot tett ki, amely a közkiadások arányának 14 százalékát, illetve a kormányzati költségekkel együttesen mintegy 30 százalékát teszi ki. Ha feltételezzük azt, hogy a "kórháztörvény" bevezetését követően és a privatizáció eredményeképpen az önkormányzati és/vagy kormányzati kiadások aránya csökken, belátható, hogy milyen mértékben kerül veszélybe az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása.

Végezetül vessünk egy pillantást az Állami Számvevőszék 2003 januárjában megjelent jelentésére, amely az állami és egyházi szervezetek tulajdonában lévő kórházak és egyetemi klinikák gazdálkodásáról szól.

Az összegző megállapítások közül rendkívül érdekes az alábbi: "A tőke költségeként a szolgáltatások működtetési kiadásainak fedezetét az E-alap előirányzata nem tartalmazza..." "A homogén betegségcsoportok súlyszámai alulértékelik a magas közvetlen költségekkel, több munkával járó eseteket az egyszerűekkel szemben. Így ellenérdekeltséget teremtenek a magas közvetlen kiadással járó, szakmailag igényesebb esetek vállalásában." "A gyógyítás költségeire vonatkozóan nem állnak rendelkezésre pontos információk. A szakmák közötti költségarányok mértékének meghatározása mellett gondot jelent a progresszív ellátás magasabb szintjein történő betegellátás többletköltségeinek elismerése."

A monitorozott kórházak és klinikák gazdálkodásában, működésében azonos jellemvonások tapasztalhatók. "A gyógyító-megelőző intézmények vonatkozásában a fenntartókkal szemben támasztott követelmények nincsenek kidolgozva, ezért szerepvállalásuk mértéke és annak hatékonysága eltér egymástól." Az ÁSZ a fenti megállapítások és egyéb, nem idézett lényeges észrevételek alapján számos javaslatot tett a kormányzatnak, illetve a fenntartóknak. Ez utóbbi feladatokat különösen fontos kiemelni. Magyarországon ma a fenntartói feladatokat nem szakmai szempontok, illetve az intézmények orvosigényei szerint gyakorolják, hanem az adott terület önkormányzati, esetenként politikai szempontjai szerint. Különösen hátrányos helyzetben vannak az állami tulajdonú intézmények, amelyekre az önkormányzati intézményeknél nagyságrenddel kevesebb fenntartói kiadások jutnak. Paradoxon, hogy a legtöbb önkormányzati jellegű fejlesztés alapvetően költségvetési forrásból, azaz az állami kiadások segítségével valósul meg. Nem lehetséges a rendszer ésszerű működtetése, a szolgáltatások javítása anélkül, hogy a tevékenységek tényleges költségeinek átfogó felmérése megtörténjen, hogy világossá ne tegyék a tulajdonosok fenntartási kötelezettségeit és ezek arányos, szakmailag indokolt eloszlását.

Most tehát jó a magyar egészségügy, vagy rossz? Ha közgazdasági terminológiával vizsgáljuk meg a kérdést, megállapítható: a gazdaságnak nincs "empátiája" az egészségügy irányában. Az látható: az ÁSZ megfogalmazása szerinti humanitárius szolgáltatási tevékenységre kényszeríthető. A közfinanszírozott rendszerben az OEP mint vásárló, maga határozza meg az árat is. Ha a címben feltett kérdésre válaszolni kellene, kijelenthető: a hazai egészségügy a rossz feltételekhez képest jó. Erővel nem lehet rávenni, hogy jobb legyen, de javítandó lenne a gazdasági környezet.