A műtét utáni fájdalomcsillapítás lehetőségei

A fájdalomérzet kialakulásának élettani alapja a fájdalomérző szabad idegvégződések (receptorok – speciálisan nociceptor) ingerülete a szöveti sérülés következtében felszabadult kémiai anyagok (ionok, sejthártyát alkotó zsírok és egyéb vegyületek átalakulási termékei, természetes ingerületátvivő anyagok) hatására. Ezek a vegyületek szerepet játszanak a sérülést követő helyi gyulladásos reakció egyéb, már Galenus által is leírt, klasszikus tüneteinek – duzzanat, a vérbőséget követő melegség és bőrpír, valamint a szerv működészavara – kialakításában is. Az ingerület meghatározott típusú idegrostokon jut el a gerincvelő hátsó részébe, ahol az agy felé futó idegpályákra kapcsolódik. Az ingerület további útját az agy felől érkező, leszálló impulzusok akadályozhatják (gerincvelői gátlás), csökkentve ezzel a fájdalomérzet erősségét. A gátló mechanizmusokkal ellentétesen hat az, hogy az ismételten beérkező ingerület érzékenyebbé teszi a gerincvelő adott régióját a további ingerekre. Ez a jelenség (az ún. „wind up”) felelős azért, hogy az egyébként rövid idő alatt elmúló, de nem megfelelően csillapított fájdalom tartóssá válhat. A gerincvelő adott területéről az ingerület a gerincvelőben található felszálló idegpályákon jut el az agy különböző területeire, ahol megtörténik a fájdalominger lokalizációja, tudatosítása. Az egyszerű fizikai ingerhez itt kapcsolódnak emocionális tartalmak, és az agy integrálja a fájdalomra adott élettani válaszreakciókat (stresszválasz) is.

Az akut fájdalom a szövetsérülést követően azonnal (hét napon belül) kialakul. Gyakori formája a műtét utáni (posztoperatív), a különböző sérüléseket vagy egyéb szövetkárosodást követő fájdalom. Krónikus fájdalomról akkor beszélünk, ha a fájdalom három hónapnál hosszabb ideig áll fenn. Az akut fájdalom is átmehet krónikus fájdalomba, ha a csillapítás a korai szakban nem volt megfelelő – műtét utáni sebfájdalom, a „wind up” jelenség –, jellemzően azonban tartósan fennálló szövetkárosodás okozza (pl. krónikus ízületi gyulladás, daganateredetű fájdalom).

A nem megfelelően csillapított posztoperatív fájdalom a beteg számára súlyos negatív stresszhatást jelent. A szervezet erőforrásainak egy részét elvonja a gyógyulást-sebgyógyulást elősegítő folyamatoktól. Csökken a védekező funkciók hatékonysága, fokozódik a lebontó, a szervezet tartalékait mozgósító működések aktivitása, azonban az így felszabaduló energia jelentős része a fájdalom legyőzésére irányul. A fájdalom akadályozza a betegek ágyon kívüli mozgását is, ennek következménye az emésztőrendszer működészavara, az izomerő csökkenése. A fájdalom okozta alvászavar és az ezzel járó tartós fáradtság tovább gátolja a gyors felépülést.

Az elégtelenül csillapított fájdalomnak késői hatásai is vannak. A „wind up” jelenség következtében a posztoperatív fájdalom krónikussá alakulhat, ami további, sokszor éveken át tartó és kevés sikerrel kecsegtető kezelést igényel. Az elhúzódó rossz emocionális élmény pedig csökkenti a beteg bevonhatóságát egy esetleges jövőbeli orvosi kezelésbe, műtétbe.

A fájdalomérzet kialakulásának kiindulópontja a fájdalomérző receptorok ingerülete. Az ehhez szükséges gyulladásos mediátor hatással is rendelkező molekulák kialakulását vagy hatását akadályozzák meg az ún. nem szteroid gyulladáscsökkentő hatású gyógyszerek (az angol elnevezésből rövidítve: NSAID) és rokon vegyületei. Az ehhez a csoporthoz tartozó szerek a leggyakrabban használt hétköznapi lázcsillapító, fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek.

A helyi érzéstelenítők (pl. lidokain) használatával szintén megszüntethetjük a fájdalomérző receptorok működését, azonban jellemző használati módjuk esetén a fájdalominger vezetését akadályozzuk meg a gerincvelőbe futó érző pályák (idegek, ideggyökök) szintjén. Ezeknek a gyógyszereknek, illetve módszereknek alkalmazása szakértelmet igényel, használatuk specialista – aneszteziológus orvos vagy a beavatkozást végző orvos – feladata. A harmadik csoportba a már a történelmi időkben is használt mákkivonat – ópium, illetve hatóanyaga, a morfium – származékai, az opioid fájdalomcsillapítók tartoznak. Jellegzetes hatásuk-mellékhatásuk miatt ezeket a gyógyszereket kábító fájdalomcsillapítóknak is nevezzük. A morfin és rokon vegyületeinek kábító, euforizáló hatásáról elterjedt közhiedelem az, ami miatt félelem övezi ezeknek a szereknek a megfelelő alkalmazását. Sajnos az a tény, hogy ezek a hatások nem fájdalom esetén, hanem csak rekreációs használat során jelentkeznek, valamint hogy a hozzászokás kialakulásához rendszeres, hosszabb-rövidebb ideig tartó, kontrollálatlan alkalmazásuk szükséges, nem köztudott. Valódi mellékhatásuk, hogy egyszeri nagyobb adagjuk gátolhatja a légzőközpont és az emésztőrendszer működését.

A fájdalomcsillapítás módszerei közül a legegyszerűbb a szájon át bevett gyógyszerek alkalmazása. Jellemzően így adunk NSAID típusú gyógyszereket, de bizonyos opioid fájdalomcsillapítók is alkalmasak erre a felhasználásra. A módszer alkalmazásának a posztoperatív időszakban határt szab az, hogy a betegek a műtét után hosszú ideig, gyakran napokig nem fogyaszthatnak szájon át semmit.

Kórházi körülmények között – különösen a műtét utáni időszakban – a jellemző gyógyszer-bejuttatási mód az izomba, illetve intravénáson adott injekció. Mindkét módszer kellemetlen, az izomból a gyógyszer felszívódása sok körülménytől függ, míg a vénásan beadott, több órára elegendő fájdalomcsillapító mennyisége miatt a szövődmények száma növekedne. A gyógyszer beadása szakértelmet igényel, így előfordulhat, hogy a betegnek várakoznia kell a fájdalomcsillapító beadására az orvos vagy a szakképzett nővér egyéb elfoglaltsága miatt.

A posztoperatív fájdalomcsillapító adásának gyakoriságát és mennyiségét a kezelőorvos határozza meg. A szükség szerinti (értsd: fájdalom esetén történő) adagolás rugalmas módszer, alkalmazkodik a beteg fájdalomérzetéhez. A felesleges gyógyszerterhelés csökken, azonban a fájdalomcsillapítás hatékonysága sokszor nem megfelelő, a beteg későn, a fájdalom kialakulása után jelzi szükségletét. A rendszeres időközönkénti gyógyszeradagolás nem veszi figyelembe a tényleges igényeket, azt, hogy a fájdalomérzet nagysága a beteg fizikai aktivitásától, lelki kondíciójától és a műtét, a szöveti károsodás után eltelt időtől is függ. Látható, hogy az akut – és ezen belül is a műtéti – fájdalom csillapítása nem egyszerű feladat. Bár értékelhető magyarországi adatok nem állnak rendelkezésre, a posztoperatív fájdalomcsillapítás helyzetét vizsgáló nyugat-európai tanulmányok eredményei a hazai viszonyokra is érvényesek.

A műtéten átesett betegek 10-20 százaléka szenved súlyos fájdalomtól. Ami ennél is megdöbbentőbb, hogy két vizsgálat adatait összehasonlítva 1995 és 2003 között a műtét utáni fájdalomcsillapítás gyakorlatában nem mutatható ki változás. A hazai helyzetet valószínűleg tovább rontja, hogy a laikus, de még a szakmai közmegítélésben is az opioid fájdalomcsillapítók veszélyes, hozzászokást okozó szerekként szerepelnek, valamint az, hogy a fájdalom csillapításának fontossága nem kellőképpen hangsúlyozott az egészségügyi szakképzésben. A nem megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítás pedig – amint erre már utaltunk – nemcsak a beteg szenvedését okozza, hanem növeli a műtét utáni szövődmények gyakoriságát, ezzel a kórházi ápolás idejét és költségeit, valamint a krónikus fájdalomban szenvedők számát is gyarapítja.

A szerző az Állami Egészségügyi Központ főorvosa

A pumpa egy gomb megnyomásával a kezelőorvos által meghatározott nagyságú gyógyszerdózist ad a betegnek. Ez rendszerint intravénásan adott kábító fájdalomcsillapító, de idegek, ideggyökök működésének gátlására helyi érzéstelenítőt is adhatunk az ideg közelébe vezetett vékony csövön át.

A veszélyesen nagy mennyiségű gyógyszer beadását megakadályozza, hogy beállítható a két gyógyszeradás között megkívánt minimális várakozási idő, és megszabható az időegység alatt beadható maximális gyógyszermennyiség is.

A CADD pumpák használatával a fájdalomcsillapítás lehetősége a beteg keze ügyében van, nem kell megvárnia az esetleg elfoglalt ápoló érkezését és a tűrhetetlen fájdalom kialakulását.

A gyógyszerdózist mindig az aktuális fájdalomérzet erősségének megfelelően maga szabja meg, az intravénásan beadott fájdalomcsillapító hatása percek alatt kialakul. A CADD pumpák használatával csökkenthetjük a műtét utáni fájdalmat, a műtét utáni szövődmények számát, ezzel az ápolási időt és a kórházi kezelés költségeit.

A pumpa egy gomb megnyomásával a kezelőorvos által meghatározott nagyságú gyógyszerdózist ad a betegnek. Ez rendszerint intravénásan adott kábító fájdalomcsillapító, de idegek, ideggyökök működésének gátlására helyi érzéstelenítőt is adhatunk az ideg közelébe vezetett vékony csövön át.

A veszélyesen nagy mennyiségű gyógyszer beadását megakadályozza, hogy beállítható a két gyógyszeradás között megkívánt minimális várakozási idő, és megszabható az időegység alatt beadható maximális gyógyszermennyiség is.

A CADD pumpák használatával a fájdalomcsillapítás lehetősége a beteg keze ügyében van, nem kell megvárnia az esetleg elfoglalt ápoló érkezését és a tűrhetetlen fájdalom kialakulását.

A gyógyszerdózist mindig az aktuális fájdalomérzet erősségének megfelelően maga szabja meg, az intravénásan beadott fájdalomcsillapító hatása percek alatt kialakul. A CADD pumpák használatával csökkenthetjük a műtét utáni fájdalmat, a műtét utáni szövődmények számát, ezzel az ápolási időt és a kórházi kezelés költségeit.-->