A cukorbetegség egészség-gazdaságtanáról

A betegségnek két fő alaptípusát különbözteti meg a szakirodalom. Az I. típusú cukorbetegség ritkább, főleg gyermekkorban kezdődő, és kezelését tekintve inzulint igénylő (inzulinfüggő, IDDM). A II. típusú cukorbetegség sokkal gyakoribb, inkább felnőttkorban kezdődő, és kezdetben nem feltétlenül igényel inzulint a kezelése (nem inzulinfüggő, NIDDM).

A Diabéteszatlasz című nemzetközi szakmai kiadvány becslése szerint a 20–79 éves korú cukorbetegek éves kezelési költségei a világon jelenleg elérik a 153 milliárd dollárt (IDF-adatok). A jelentés szerint 2025-re a cukorbetegség kezelésére fordított összeg a világon elérheti a 213–396 milliárd dollárt, ez önmagában is jelentős tétel, amit azonban nagyságrenddel megemelhetnek a szövődmények költségei. Egy nemzetközi vizsgálat során (Curr Med Res Opin. 2005; 21 [10]: 1617–1629.) hat országban (Ausztrália, Kanada, Francia-, Német-, Olasz- és Spanyolország) felmérték a cukorbetegség kezelési és a szövődmények ellátásának költségeit. A szövődmények megelőzésének (pl. sztatinok, szemészeti szűrés, lábsebkezelés stb.) éves költsége 500–600 és 1200–1300 euró között változott. A szív-ér rendszeri szövődmények éves kezelési költségei már jóval magasabb értéket mutattak. Az akut szívinfarktus kezelési költsége az infarktust követő első évben 12–19 ezer, míg a stroke kezelési költsége 4–23 ezer euró közötti sávban mozgott. A vesét károsító szövődmények első éves ellátása művesekezeléssel 17–58 ezer, peritoneális kezeléssel 27–46 ezer, míg veseátültetéssel 16–68 ezer euró között változott. Az egyéb szövődmények (pl. szemészeti, neurológiai stb.) kezelése hasonlóan több ezer vagy több tízezer euró nagyságrendben alakul. E helyütt is fontos tehát hangsúlyozni, hogy a cukorbetegség kezelési költségeit tekintve nem a primér terápiás algoritmusokhoz kapcsolódó tételek, hanem a szövődmények megelőzési költségei is jelentős tételt jelentenek.

Összehasonlításként megemlítendő, hogy az Egyesült Államokban a diabéteszes láb amputációja 30–60 ezer, majd a hároméves utókezelés költsége 43–63 ezer dollár között változott. Egy hasonló hároméves periódus alatt a cukorbetegség primér kezelése 16 és 27 ezer dollár között mozog. Magyarországon a cukorbetegség gyógyszeres kezelésének éves költségét mintegy 20 milliárd forint körüli értékre becsülhetjük.

Vélhetően az előzőekben vázolt gazdasági problémák is szerepet játszhattak abban, hogy az Egészségügyi Minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az elmúlt évben áttekintette a cukorbetegség kezelésére használatos készítmények társadalombiztosítási támogatását. Az átalakítás célja – a koncepció szerint – a közpénzek eddiginél hatékonyabb felhasználása, egyidejűleg a betegterheket lehetőség szerint csökkentő, a kívánatos egészségnyereséget közép- és hosszú távon biztosító ártámogatási rendszer kialakítása volt.

A változások lényegét az alábbiakban foglalhatjuk össze röviden. Bizonyos elavult és terápiás kockázatot jelentő készítmények kikerülnek a támogatotti körből. A buformint mintegy 3-4000 beteg szedi, a glibenclamidot mintegy 25 ezer. Azonban, mivel ez utóbbi fokozza a szív- és érrendszeri eredetű halálozást, így helyette metforminkészítményt javasol az új koncepció. A történelmi okokból alacsonyan támogatott hatóanyagok támogatása emelkedik (glimepirid) a normatív 25-ről 55 százalékra (65–70 ezer beteg). Más készítmények esetén (acarbose) az indikációs kört definiálják, így a normatív támogatás megszűnése mellett indikációhoz kötött támogatás lép életbe (50 ezer beteg). A glitazonkészítmények korábban 50 százalékos támogatásban részesültek, a koncepció értelmében ez 70 százalékra módosul (20 ezer beteg). A korábban nem támogatott korai analóg inzulinkezelés 50 százalékos támogatásban részesül. A premix analóg inzulinok esetén mérsékelt fokú térítésidíj-növekedés várható a korábban kiemelt, indikációhoz kötött támogatás 90 százalékra csökkentéséből adódóan.

Az Egészségügyi Minisztérium koncepciója – számos figyelemre méltó elem mellett – kétségkívül komoly hiányossága, hogy nem tud szakítani a fiskális szemléletmóddal. A koncepcióban bemutatott számítások ugyanis semmi mást nem vizsgálnak, csupán a támogatási szintek és formák változásából adódó éves költségvetési kihatást. Azonban ahogy azt az előzőekben bemutattuk, a cukorbetegség gazdasági vonzatának csupán kisebb részét jelenti az orális antidiabetikus gyógyszerek és inzulinok ártámogatása.

A szövődmények kezelése jóval nagyobb gazdasági terhet jelent, bár ez kétségkívül nem elsősorban a tárgyévi költségvetés tervezése kapcsán jelenik meg, hanem egy átfogó egészség-gazdaságtani elemzésben szemléltethető. Célszerű lett volna a koncepcióban bemutatni azt, hogy az ártámogatási preferenciák változása egy meghatározott időtartam (pl. 10 év) alatt milyen hatással van a szövődmények kialakulásának kitolódására, például a cukorbetegség miatti lábamputációk számának csökkentésére vagy a cukorbetegség miatt művesekezelésre kerülő betegek számának csökkentésére.

Az orális antidiabetikumok, vagyis a szájon át szedhető gyógyszerek hatékonyságának megítélése valóban nehéz feladat. A hosszú évekkel ezelőtt bevezetett termékek némelyikéről (buformin, glibenclamid) mára kiderült, hogy hatásosságuk nem vagy nehezen igazolható. Azonban a ma korszerűnek tartott készítményeknél is jelentkeznek kérdőjelek. A mostani koncepcióban magasabb támogatási kategóriába sorolt glitazon hatóanyagú orális készítmények akár 43 százalékkal is növelhetik a szívinfarktus kockázatát (1,43-as esélyhányados, p = 0,03 szignifikáns különbség), illetve 64 százalékkal növelheti a szív-ér rendszeri halálozás kockázatát (1,64-es esélyhányados, p = 0,06 határérték szignifikanciájú különbség) (N. Engl. J. Med. 2007; 356: 2457–71.). Tekintettel arra, hogy a cukorbetegeknek már eleve nagyobb a kockázatuk a szív- és érrendszeri megbetegedésekre, az Amerikai Gyógyszerhatóság (Food and Drud Administration, FDA) biztonsági figyelmeztetést tett közzé a glitazon hatóanyagú gyógyszerek szedésére vonatkozóan. Talán a magyar koncepcióban is érdemes lenne ezt megemlíteni, hiszen a probléma egyértelmű tisztázásáig is mindenkinek (betegek, felíró orvosok, gyógyszerészek, OEP, szaktárca, gyártó) közös érdeke, hogy a gyógyszert szedő betegek tisztában legyenek ezzel az információval.

Az acarbosetartalmú készítmény esetén – ahol nem merült fel mellékhatásként a szív- és érrendszeri rizikók fokozódása – ugyanakkor csökkent a támogatás mértéke (55-ről 50 százalékra), áprilistól csak hosszadalmas adminisztráció és többszörös orvoshoz fordulás után írhatná fel a háziorvos ezt a gyógyszert (hacsak nincs belgyógyászszakvizsgája). Egy várólistákkal terhelt időszakban ez nem szerencsés. Az előzőekhez képest csupán kisebb jelentőségű kérdés a betegtérítési díjak változása és az adminisztratív teher. Nehéz ugyanis előre megbecsülni, hogy a kevésbé hatásosnak tartott készítményekről milyenekre állítják át a betegeket, és ezáltal milyen térítési díjat kell fizetniük. A gyógyszerfelíráshoz kapcsolódó adminisztratív változások, az ehhez társuló járulékos költségek (pl. vizitdíj) szintén említést érdemelnek.

Összességében üdvözlendő az Egészségügyi Minisztérium és az OEP lépése a cukorbetegség gyógyszeres kezelésének újragondolására. Ahhoz azonban, hogy ez ne tűnjön az éves költségvetés egyfajta piaci újrafelosztását tükröző kezdeményezésnek, érdemes lenne a cukorbetegség krónikus jellegéhez igazodóan a hatástanulmányokat jóval hosszabb távra, 10-20 évre elkészíteni. Ez sokkal átfogóbb és hosszabb távú képet nyújtana a bevezetett változásoknak a betegek állapotára és életminőségére gyakorolt hatására, illetve a közép- és hosszú távú gazdasági (és nem csupán fiskális-költségvetési) terhekre.

A szerző a Pécsi Tudományegyetem Egészség-gazdaságtani, Egészségpolitikai és Egészségügyi Menedzsment Tanszék tanszékvezető docense

Bár a betegség már a Kr. e. 1500 körül keletkezett Ebers papirusban is szerepel, és Kr. u. 200 körül már diabetes néven szerepel, valójában erősen civilizációs betegségről van szó. Egyik jellegzetes tünetére, az édes ízű vizeletre utaló mellitus kifejezés csupán 1674-től ismert (Thomas Willis), és 1838-ban állapították meg ennek okát, nevezetesen a vizelet szőlőcukor-tartalmát (Apollinaire Bouchardat).

1869-ben írta le Paul Langerhans a hasnyálmirigy szigetszerű képleteit, 1889-ben pedig Oskar Minkovski és Josef von Mering fedezte fel a Langerhans-szigetek és a cukorbetegség közötti összefüggést. A Langerhans-szigetekben termelődő inzulin kivonása 1921-ben sikerült, amiért Banting és MacLeod kutató Nobel-díjban részesült (1923).

Bár a betegség már a Kr. e. 1500 körül keletkezett Ebers papirusban is szerepel, és Kr. u. 200 körül már diabetes néven szerepel, valójában erősen civilizációs betegségről van szó. Egyik jellegzetes tünetére, az édes ízű vizeletre utaló mellitus kifejezés csupán 1674-től ismert (Thomas Willis), és 1838-ban állapították meg ennek okát, nevezetesen a vizelet szőlőcukor-tartalmát (Apollinaire Bouchardat).

1869-ben írta le Paul Langerhans a hasnyálmirigy szigetszerű képleteit, 1889-ben pedig Oskar Minkovski és Josef von Mering fedezte fel a Langerhans-szigetek és a cukorbetegség közötti összefüggést. A Langerhans-szigetekben termelődő inzulin kivonása 1921-ben sikerült, amiért Banting és MacLeod kutató Nobel-díjban részesült (1923). -->