Bodor Elek

Az ember amióta csak létezik, mindig szeretett volna erősebb gyorsabb lenni, a megbetegedett, elvesztett szerveit újjal, erősebbel pótolni. Sok ilyen jellegű próbálkozás történt az elmúlt időben, ám a szív volt az egyetlen szerv, amihez évezredeken keresztül nem mertek hozzányúlni. A XX. század elején laboratóriumokban már vizsgálni kezdték állatokon a szívátültetés lehetőségét. Ezeket a próbálkozásokat azonban nem lehetett emberen alkalmazni, mert nem lehetett biztosítani a többi szerv életben maradását, amíg a szervcsere megtörténik.

A nagy áttörés 1953-ban következett be, amikor Gibbon elvégezte az első sikeres beavatkozást, ahol a szív és a tüdő funkcióját egy gép helyettesítette, és ezalatt a szívet megnyitva a benne lévő nyílást el tudta varrni. Ez volt az a pillanat, amikor elindult a szívsebészet hatalmas karrierje.

A szív-tüdő motor már lehetőséget teremtett az emberi szívátültetésre is. Az emberi transzplantáció műtéti technikáját Lower és Shumway közölte 1960-ban. Az első emberbe történő szívátültetést 1964-ben Hardy végezte, aki, amikor egy operált betegét nem tudta levenni a szívmotorról, a kísérleti műtőben lévő csimpánz szívét implantálta a betegbe. Az állati szív másfél óráig működött is, de az immunológiai és testsúly különbség miatt a beteg meghalt.

1968-ban Christian Barnard tanulmány utat tett Kaliforniában. Ekkor ismerkedett meg Shumway kutatásaival. Hazamenve december 3-án elvégezte az első emberi szív átültetését. A fiatal agysérült nő az egyik műtőben feküdt, míg a recipiens a másikban várta, mikor áll le a donor szíve. Abban az időben még nem volt elfogadott az agyhalál fogalma. Az utolsó dobbanás után 30 másodperccel fogtak hozzá a szív kivételéhez, majd az implantációjához. Bár az új szíves beteg 18 nap múlva tüdőgyulladás miatt meghalt, a szellem kiszabadult a palackból, minden magára valamit adó szívsebész azonnal elkezdte az átültetést. 1969-ben, 48 centrumban 104 műtétet végeztek. Az eredmény kétségbeejtő volt. A betegek fele egy héten belül meghalt és alig 20 százalék élte meg a három hetet. Fő ok a fertőzés és a kilökődés el-leni nem megfelelő védelem. (immunszuppresszió). 1970-től már csak 3 intézetben végeztek transzplantációt, évi 15-30-at. A legkomolyabb munka változatlanul Sumway vezetésével a Stanfordi Egyetemen folyt. Ma a szívsebész-társadalom a transzplantáció atyjának Shumway-t tartja. Barnardnak csak az az érdeme, hogy az első műtéttel nagy nyilvánosságot teremtett a szívátültetésnek, és egyben megindított egy olyan immunológiai kutatás sorozatot, ami később lehetővé tette a biztonságos szervátültetést. Az igazi áttörést 1981-ben megjelent stanfordi közlemény jelentette, amikor is Shumway-ék bejelentették: a Cyclosporin csak részlegesen csökkenti a szervezet védekező képességét, így fertőzés és az új szív kilökődésének veszélye jelentősen csökkent. Ennek hatására 1982-ben már több mint száz sikeres átültetés történt. 1990-ben már elérte a világon az évi 3900-at ez a beavatkozás. Jelenleg is e körül van a világon az évi szívátültetések száma.

Magyarországon 1984-ben kezdtük el szervezni a szívátültetést a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján. Az évek során több centrumot látogattunk meg, voltunk Stanfordban is. Több forgatókönyvet írtunk, állatkísérletek során gyakoroltuk be a műtéti technikát. 1992. január 3-án meg is történt hazánkban az első sikeres szívtranszplantáció, majd két hét múlva a második.

Felvetődik a kérdés, mi alapján választjuk ki a betegeket erre a műtétre? Minden olyan súlyos szívbetegségben szenvedő beteg felkerülhet a transzplantációs listára, akinek az elváltozása más belgyógyászati, vagy sebészi módszerrel már nem gyógyítható, és akinek a várható élettartama fél-egy év. Kizáró okok közül a legfontosabb az akut fertőzés, a rosszindulatú daganat megléte, súlyos, megfordíthatatlan tüdőelváltozás, aktív gyomorfekély, és akinek a vérében magas az ellenanyagszint. Bizonyos mértékig az életkor is jelentős, általában 50-60 felett már nem végzünk átültetést. Az egyik legfontosabb kizáró ok a megfelelő pszichoszociális háttér hiánya. Hazánkban a betegek több mint fele e probléma miatt nem kerülhet fel a várólistára. Ebbe a fogalomba tartozik az alkohol- és a drogfüggőség, a lelki egyensúly zavara, illetve azok, akiknek nincs biztosítva a megfelelő családi háttér, ahol a minimális higiénés szabályokat - mosakodás, fogmosás, tiszta fehérnemű stb. - be tudnák tartani. Sajnos, vesztettünk el már sikeres műtét után beteget, aki nem tudott együtt élni azzal a gondolattal, hogy az ő élete egy másik ember élete árán hosszabbodhat meg. A gyógyszerek szedését visszautasította, és minden orvosi erőfeszítés ellenére 45 nappal a sikeres beavatkozás után meghalt. Volt olyan fiatal nőbetegünk is, akiről nem tudtuk, hogy alkoholista, és közel két évvel a transzplantáció után abbahagyta a gyógyszerek szedését.

Donor (aki adja a szerveit ) lehet minden 40-45 évnél fiatalabb egészséges szívű agyhalott, akinek nincs valamilyen fertőzése, és aki életében nem tiltakozott, hogy halála után a szerveit átültetésre felhasználják. Fontos tudni, hogy törvény szerint a hozzátartozóknak ebbe nincs beleszólási joguk, bár sajnos az orvosok többsége a rokonok tiltakozására inkább lekapcsolja a lélegeztető gépet, és hagyja elveszni a szerveket, és ezzel 4-6 beteg életlehetőségét zárják ki (1-1 vese, tüdő, máj, szív.). Agyhalottnak olyan agysérültet vagy agyvérzésben elhunytat nevezünk, akinek a légzését és a szívműködé-sét mesterségesen tartjuk fenn. Ha ezeket a műszereket lekapcsoljuk, az illető szíve és légzése leáll. Az agyhalott-diagnózist három egymástól független szakorvos egyöntetű véleménye alapján lehet kimondani. Törvény szerint az agyhalottat addig kell lélegeztetőgépen tartani, amíg szerveit nem használják fel, különben a műszereket ki kell kapcsolni.

A donor és a recipiens (aki kapja a szervet) vércsoportjának és nagyjából a testsúlyának kell megegyeznie. A nemi hovatartozás lényegtelen, bár a női szívek sokkal gyengébbek.

Magyarországon 2002-ig 43 szívátültetést végeztünk. Ez messze elmarad a szükségestől. Az európai átlag 1 millió lakosra vetítve 6. Vajon mik is lehetnek az okok, ami miatt 10 év alatt kevesebbet implantáltunk, mint amit egy év alatt kellett volna?

Az első jelentős probléma a várólistán lévő betegek alacsony száma, ami az orvosok hibája. Amíg a nyugati országokban az átültetettek közt egyenlő arányban vannak a szívizom degeneratív betegségeiben szenvedők és a koszorúérbetegek, addig hazánkban ez utóbbi betegek közül alig 15 százalék kapott új szívet. Sajnos, a fiatal infarktusos betegeket - akiknél már egyéb szívműtét nem jöhet szóba - addig kezelik a kollégák, amíg meg nem halnak. Gyakran előfordul az is, hogy az utolsó pillanatig várnak a transzplantáció megajánlásával, és csak a végső stádiumban szólnak, akkor, amikor már nem lehet azonnal szívet szerezni.

Másik probléma - szerencsére ezt múlt időre tehetem - a transzplantáció finanszírozása volt. Amikor az első átültetés eufóriájában megkérdeztem a minisztérium illetékeseit, "ki fogja fedezni a többletmunka költségeit", azt válaszolták, hogy ilyen primitív kérdésekkel ne rontsam el ezt a szép ünnepélyt. Sajnos, az Országos Egészségügyi Pénztár (OEP) csak a valóságos költségeink töredékét fizette ki, 2,2 millió forintot adott. Nem kaptunk bérköltséget a pluszmunkára, így érthető, hogy a nővérek többször visszautasították a fizetés nélküli túlmunkát, amit pedig az első két betegnél önként, boldogan elvállaltak. Ráadásul az ünneplés közben mindenki elfeledkezett róluk, pedig munkájuk nélkül semmit sem érhettünk volna el. Így minden beavatkozás jelentős pluszköltséget jelentett a klinika számára.

1997-ben végre jelentős változás történt, az OEP-től a minisztérium vette át a transzplantáció finanszírozását, és ma egy komplikációmentes átültetés valóságos költségét fedezik, ami 8,6 millió forintot jelent. Ami nagyon fontos, hogy ebből a bérköltség 1,8 millió. Hogy mennyire rentábilis a transzplantáció 1993-ban egy nőbetegnél - aki 6 hónapot töltött egy szakintézetben úgy, hogy ez idő alatt fel sem tudott kelni az ágyból -, kiszámoltuk csak a gyógyszereinek költségét. Ez 14,6 millió forint volt, és ebben nem volt benne a laboratórium, a röntgen, az általános kórházi ellátás stb. ára. Későbbiek során is a több esetben elvégzett számítások igazolták azt a nemzetközileg is alátámasztott adatot, hogy maga a szívátültetés költsége csak tört része annak, amit a beavatkozás előtti évben a betegre fordítottak

Jelentős probléma még a donorhiány, amit már említettem. De igen fontos az is, hogy hol van a donor. A szívet a kivétel elkezdésétől számítva 4 órán belül be kell ültetni. Ebben az időben benne van a kivétele, a csomagolás, a szállítás és a beültetés. Ebből egy-másfél óra juthat a szállításra. Így autóval csak meghatározott távolságra tudunk elmenni. A légi szállításra főként éjszaka csak a rendőrségtől vagy a honvédségtől kaphatunk helikoptert, azt is szívességből. Pár alkalommal felvetődött, hogy fizessük ki a gép költségeit, amire képtelenek vagyunk. Ezt már a megemelt térítés sem tudná fedezni.

Az eredményekről csak anynyit, hogy az első transzplantáltak már több mint 10 éve élnek az új szívükkel. A teherbíró képességük megegyezik a hasonló korú egészségesekével, sokan sportolnak. Többen közülük sikeresen szerepeltek az szervátültetettek világversenyein. Többségük részére a nagy problémát az jelenti, hogy nem kapnak munkát, félnek alkalmazni őket.

A fejlődés, a jövő többirányú. Egyrészt megfelelő propagandával a donorok számát jelentősen lehetne növelni, másrészt sokat ígérő kutatások folynak, amik alapján várható, hogy 4 órán túl is felhasználható lesz a kivett szív. Azonban így is csak a szükséges mennyiség tört részét lehet biztosítani. Ezért indult meg több irányban is a kutatás.

Az egyik ilyen az állati szív implantációja emberbe. Angol kutatóknak már a 90-es évek első felére sikerült létrehozni olyan génmanipulált disznókat, amelyek immunrendszere hasonló az emberéhez. Azért disznókat választottak, mert ez a faj szapora, és súlya megfelel egy emberének. Oly mértékben előrehaladtak a kutatások, hogy 1998-ra megkapták a brit hatóságoktól az engedélyt emberi implantációra. Az utolsó pillanatban azonban ezt visszavonták, mert felvetődött annak a gyanúja, hogy lehetséges a disznóban is olyan vírus, ami a gazdaállatban tüneteket nem okoz, de emberi populációba bekerülve AIDS-szerű fertőzést indíthat el. Az utóbbi hetek egyik nagy médiafelhajtást okozó híre volt, hogy egy amerikai magáncég laboratóriumában is sikerült ilyen génmanipulált sertéseket létrehozni. Kiderült, az angol kutatócsoport fejlesztette tovább a kísérleteit, de még változatlanul messze vannak a valódi sikertől. (Legfeljebb a cég részvényei emelkedtek jelentősen.)

A másik kutatási irány az úgynevezett "műszív". Ez nem más, mint a szervezetbe beépített pumparendszer. Az 1980-as évek elején az Egyesült Államokban már ültettek be olyan pneumatikus meghajtású pumpát egy beteg mellkasába, ami pótolta a szív működését. A pumpát két cső kötötte össze a beteg bőrén keresztül a közeli szekrénnyi meghajtóegységgel, amit a beteg maga előtt tolt. Későbbiek során már elektromos meghajtású egységeket implantáltak a mellkasba, ami a szív egy részének gyengült működését vette át. A fejlődés következő állomása az volt, amikor már nem volt direkt öszszeköttetés a motor és a telep közt. Az energiát a bőr alá berakott elektródán keresztül az övön viselt akkumulátorból elektromagnetikusan töltötték fel. Németországban már közel 3 évig élt és dolgozott egy beteg ezzel a műszerrel.

Súlyos problémát jelent, hogy a nagy, vérrel érintkező felszíneken gyakran alakulnak ki véralvadékok, ezek súlyos szövődményt okoznak, de gyakoriak a fertőzések, és az anyagfáradásból létrejövő működési zavarok. Épp ezért nevezik ma még ezeket a készülékeket "bridge"-nek, "hídnak", amik arra jók, hogy addig életben tartják a beteget, amíg nem kap új szívet.

Látva az elmúlt 20 év óriási fejlődését, nehéz elképzelni, mit is hoz majd a jövő. Lehet, hogy egy-két évtized múlva mellkasunkban mesterséges szívvel sétálunk majd, de azt nem szabad elfelejteni, hogy ez soha sem lesz olyan jó, mint az eredeti volt.



DR. BODOR ELEK

A szerző a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikájának professzora

-->