Személyre szabott terápia az onkológiai betegellátásban

Hazánkban a rosszindulatú daganatok miatti halálozás a második leggyakoribb halálok a szív-ér rendszeri betegségek után, évente több mint harmincezer honfitársunk elvesztéséért felel, s mintegy 170 ezren szenvednek tőle. Ezek az epidemiológiai mutatók kedvezőtlenek az unió tagországaihoz hasonlítva.

A leggyakoribb rosszindulatú daganattípus a tüdőrák (európai nagyhatalom vagyunk), a vastagbélrák, nőknél az emlőrák, férfiaknál pedig a fej-nyaki rákok. Igazi hungarikum az egyre gyakoribb májrák is. A szűrések hiányosságai, illetve a késői felismerés miatt túl gyakran fedezik fel a rosszindulatú daganatokat előrehaladott stádiumban, amikor az amúgy sikeres sebészi kezelés esélye jelentősen csökken.

Az onkológiai betegellátásban egy évtizede paradigmaváltásnak vagyunk szemtanúi. A hőskorban a daganatos betegségek ellátásának domináló módja a

sebészet volt, ezt később az ún. klasszikus kemoterápia egészítette ki hatékonyan, mellyel több daganatféleség esetében látványos eredményeket lehetett elérni még előrehaladott stádiumban is, de az ún. kemoterápiára rezisztens daganatféleségek esetében (tüdő-, vese-, hasnyálmirigyrák vagy a bőr festékes daganata) fájdalmasan lassan javultak az eredmények. Az onkológiának (is) hatalmas lökést adott a molekuláris medicina fejlődése és eredményeinek a mindennapok gyakorlatába történő átültetése.

A daganatok esetében egyre részletesebb ismereteink vannak az azokat kiváltó tényezőkről és az általuk okozott genetikai károsodásokról, ezek egy része új típusú, ún. molekulárisan célzott gyógyszerek kifejlesztését tette lehetővé. Ezzel nem állítjuk, hogy az eddig alkalmazott klasszikus kemoterápiás szerek nem volnának molekulárisan célzottak, inkább azt, hogy az új generációs célzott gyógyszerek a daganat genetikai sajátosságait használják ki, melyek az egészséges szövetekben nem fordulnak elő, így a korábbi nem szelektív daganatpusztítással szemben daganatot célzó és a gazdaszervezetet megkímélő kezelések válnak lehetővé.

A molekulárisan célzott terápiák kifejlesztése alapvetően két stratégia mentén zajlik. Az egyik esetében sok ígéretes, ismert molekuláris célpontot támadó gyógyszerjelölt közül kísérleti és klinikai vizsgálatok keretében keresik meg azokat, amelyek a daganatok egy csoportjában mutatnak aktivitást. Amennyiben ez bekövetkezik, akkor igyekeznek keresni a hatékonyság molekuláris/genetikai okait. Sokszor a klinikai hatékonyság olyan egyértelmű a klinikai vizsgálatokban, hogy mintegy előszelekció nélkül is statisztikailag értékelhető eredményre vezet egy adott daganat kezelésében. Ha ráadásul ez a daganat eddig gyakorlatilag kezelhetetlen típus volt, a klinikai bevezetés (törzskönyvezés) megtörténhetett. Ezek után az egyre szélesebb körben alkalmazott új célzott terápia során keresik meg azokat a molekuláris daganatsajátosságokat, amelyek révén a gyógyszer hatékonysága optimalizálható.

A másik fejlesztési stratégia esetében a célzott gyógyszer klinikai kipróbálása során már alkalmazzák a genetikai sajátosságok elemzését, illetve az ezek kimutatására alkalmas diagnosztikus eszközt, így a gyógyszer esetleges törzskönyvezésekor már rendelkezésre áll legalább egy bevizsgált molekuláris diagnosztikai eszköz is. A közelmúltban mindkét stratégiával sikerült új hatékony készítményeket bevezetni a klinikai gyakorlatba, mint azt egyfelől a tüdőrákok vagy veserákok példája, másfelől az emlőrák, emésztőszervi stroma daganat vagy legújabban a festékes bőrdaganat bizonyítja. Ez utóbbi esetében már tíz éve ismert a leggyakoribb genetikai hiba (egy onkogén mutációja), azonban eddig olyan gyógyszerekkel próbálták ezt befolyásolni, amelyek nem voltak szelektívek a hibásan működő génre, és így klinikailag hatástalannak bizonyultak.

Néhány évvel ezelőtt kifejlesztettek a hibásan működő (tehát csak a daganatban jelen lévő) génre szelektív gyógyszereket, amelyek az ilyen gént tartalmazó terápiarezisztens festékes bőrdaganatokban szinte csodának számító klinikai hatásosságot mutattak a kipróbálások során. Ehhez az is hozzájárult, hogy egyúttal már rendelkezésre állt a megfelelően megbízható diagnosztikus eljárás is.

Az új generációs daganatellenes gyógyszerek esetében azonban új problémák merültek fel. Miután ezek a készítmények adott daganatra jellemző genetikai hibát használnak ki, illetve céloznak, alapvető jelentőségű lett a gyógyszerek személyre, illetve daganatra szabott alkalmazása. A daganatos betegségek diagnosztikájának alapja a szövettani diagnosztika, melyet a patológiai osztályok végeznek. Az onkológiában zajló fejlődés eredményeként ma már nemcsak a daganat pontos természetét, hanem biológiai viselkedését (ezzel a betegség kimenetelét), illetve esetleges gyógyszerérzékenységét is meg lehet és kell határozni a patológiai osztályokon. Ennek feltétele azonban a diagnosztikus eszköztár bővülése és a megfelelően képzett szakemberek megléte.

Az ilyen új célzott gyógyszerek klinikumba történő benyomulása felgyorsult, azonban egyre nagyobb anyagi terheket jelent a biztosítóknak, így a hazainak is. Ezek a gyógyszerek a korábbi klasszikus készítményekhez képest jóval drágábbak, ezért alapvető érdeke a betegnek és biztosítójának, hogy ezeket klinikailag és gazdaságilag a leghatékonyabban használják, ennek meghatározó feltétele a gyógyszer alkalmazásához kötött genetikai diagnosztika elvégzése. Ezen a ponton azonban a magyar beteg és a hazai ellátórendszer hátrányosabb helyzetbe kerül külföldi (európai) partnereihez képest. Az

ún. molekuláris patológiai ellátókapacitás személyi és tárgyi feltételei szűkösek, ennél csak a finanszírozásuk szűkösebb. Az új, igen hatékony, de egyben drága gyógyszerek alkalmazásához szükséges diagnosztikára rendelkezésre álló keret egy nagyobb, ún. molekuláris diagnosztikai keret része, amely évek óta változatlanul szűkös, ezért azt a szolgáltatók rendszeresen nagyságrendekkel túllépik (más szolgáltatások, illetve költségvetésük rovására). Szakmai és közgazdasági érvek szólnak amellett, hogy ezen drága gyógyszereket minél hatékonyabban használja fel a hazai ellátórendszer, ennek egyik meghatározó feltétele a szükséges (mellesleg a törzskönyvben szereplő) molekuláris diagnosztika elvégzése. Az azonban megengedhetetlen, hogy ezek fedezete ne álljon rendelkezésre finanszírozási oldalon, ellenkező esetben hatékony gyógyszer felhasználása történhet meg bizonytalan alapokon vagy elmaradhat a szükséges alkalmazása.

A probléma mára a hazai onkológiai ellátórendszer egyik krónikus betegségévé vált, melynek megoldása sürgető, mivel a már eddig is befogadott ún. célzott onkológiai gyógyszerek alkalmazásához kötött molekuláris diagnosztika fedezete sem áll rendelkezésre a rendszerben, nemhogy az egyre bővülő számú új készítményhez szükséges diagnosztikai fedezet. Ma az a paradox helyzet állt elő, hogy Európa egyik rosszindulatú daganattól legjobban szenvedő országában a legújabb és leghatékonyabb daganatellenes gyógyszerek sikeres alkalmazásának a feltételei nem adottak, mert ugyan nagyvonalúan a drága gyógyszer alkalmazható, csak a hozzá tartozó nagyságrendileg olcsóbb diagnosztika elvégzése esetleges és nem finanszírozott. Pedig járulékfizető betegként, érintett szakemberként vagy az ellátórendszer működtetőjeként ugyanaz volna az érdekünk: ezeknek a gyógyszereknek minél hatékonyabb alkalmazása. Ezen a tanulási folyamaton az Európai Unió alapító országai, de már később csatlakozott tagjai is túljutottak. Ideje hazánknak is felzárkózni ezen a téren is a „fejlett nyugathoz”.