Betegirányítási dilemmák

A magyar projekt részben az amerikai „managed care” rendszer egészségfenntartó szervezeteit, részben a brit egészségügyben az 1990-es években funkcionáló, pénzalapot kezelő háziorvosi rendszert vette alapul, amikor 1999. július 1-jével megkezdte működését. A modellezéssel azt kívánták bizonyítani, hogyan lehetséges a rendelkezésre álló közforrásokat hatékonyabban felhasználni. A kísérlet ideje alatt új feltételeket szabtak a pályázat útján kiválasztott szervezeteknek, az úgynevezett ellátásszervezőknek: fejkvótán alapuló bevételekhez juttatták őket, amelyből szabadon gazdálkodhattak, költségeket vizsgáltak felül, betegutakat elemeztek, szűrővizsgálatokat kezdeményeztek, a felesleges igénybevételtől óvták az ellátórendszert, s ehhez segítségül anyagi ösztönzőket alkalmaztak. A gazdálkodás eredményeképpen (esetlegesen) előálló többletet a kísérletben részt vevő szereplők között megosztották, a megtakarításból az egészségügyi szolgáltatók is részesültek.

A magyar irányított betegellátási modellkísérlet (IBM) kilenc ellátásszervezővel indult, a legsikeresebb pillanataiban 18 szervező több mint kétmillió állampolgár betegútjának a menedzselését végezte, míg a politika „érdeklődése” meg nem ölte az új szisztémát. A kísérlet 2005-ben lezárult, azóta új elnevezéssel – hivatalosan immár rendszerként (IBR) – működik, de a feltételek megváltoztatása miatt már nem képes eredeti céljának megfelelően funkcionálni.

A fejkvótán alapuló forrásallokáció, illetve a megtakarítás lehetősége megváltoztatta az ellátásszervező és a szolgáltatók közötti kapcsolatot, az újfajta érdekeltség képes volt módosítani az ellátói struktúra alsóbb elemeinek a működését: egészen a háziorvosi szintig hatoltak a változások. Csökkent a beteg és az orvos között meglévő információs aszimmetria, a páciens mindinkább partner lett a gyógyítás folyamatában.

A pénzügyi sikeresség tekintetében vegyes volt a kép, a kísérlet ideje alatt a csapatnak durván a fele zárt rendszeresen pluszban. Az alapvető dilemmát az jelentette az értékelésben, hogy menynyire dönthető el: az újfajta menedzsmenttechnikáknak köszönhető-e a sikeresség, vagy abban más tényezők is közrejátszhattak.

Ez utóbbiak között számon kell tartanunk az érintett területen elérhető szolgáltatói kapacitásokat, mivel ahol kevés a szolgáltató, ott általában kisebb az igénybevétel, így a képződött költség is, ami meghatározza a pénzügyi siker mértékét.

Az IBM-ben szereplő szervezetek építkezésének egyik terepe volt a prevenció. E tevékenységet külön támogatta és ellenőrizte az OEP. Az informatikai háttér kiépítése, valamint a társadalombiztosítási azonosító jel (taj) alapú nyilvántartás lehetővé tette az ellátásszervező és a szolgáltatók között az adatok áramoltatását, s ezen keresztül a beteg útjának nyomonkövethetőségét. A háziorvos együttműködő partnerre talált az ellátásszervező „személyében”, közösen képeztek gyógyítási protokollt, amely részét képezte a szakmai fejlődésnek.

A mai magyar egészségügy legalapvetőbb hibája a kiszámíthatatlan, ellenőrizhetetlen szolgáltatás. A betegnek nincs információja arról, megkapja-e a számára szükséges szolgáltatást, s ez kiszolgáltatottá teszi. Az IBM megpróbálta kezelni ezt a hiányosságot a gyógyítási protokollok intézményesítésével, az ellátás folyamatának ellenőrzésével, ugyanakkor az alulgondozás veszélye is megérintette. (Nota bene: minden olyan szolgáltatás esetében, ahol fejkvótán alapuló finanszírozás szabja meg a bevételeket, jelen van az „alulszolgáltatás” veszélye.)

Az ellátásszervezői funkció „jó” helyének megtalálása a mai rendszer keretei között létfontosságú a hatékony ellátás megszervezésének érdekében. Az új egészségbiztosítási pénztárakban nem lett volna „jó” helyük az ellátásszervezői feladatoknak, mivel alapvető érdekeltségük más irányba vitte volna el azokat. Így most a feladat előttünk áll, csak meg kell találni hozzá a jó szereplőket.

A szerző egészségügyi közgazdász