BÉT logóÁrfolyamok: 15 perccel késleltetett adatok

Kell-e több-biztosítós egészségügyi modell? Érvek pró és kontra

Megkezdődött a szakmai vita a több-biztosítós egészségügyi modellről, amelyet a szaktárca – az eddig már elfogadott intézkedések mellett – a reform utolsó elemeként szeretne bevezetni. Az államreform-bizottság munkacsoportja közzétette ezzel kapcsolatos tanulmányát, a minisztérium pedig kétnapos konferenciát szervezett a témáról. Lapunk két elismert szakértőt kért fel véleménye kifejtésére.
2007.02.01., csütörtök 00:00

PRÓ

MIHÁLYI PÉTER
A szerző az államreform-bizottság egészségügyi szakmai munkacsoportjának a vezetője

Megrökönyödéssel olvastam Gaál Csaba vitaindítójában azt a perdöntőnek mondott érvet, miszerint a verseny és a szolidaritás „egymással ellentétes működési elvek, bármilyen kompromisszum köztük csak a másik rovására képzelhető el”. Ezen csodálkozni egy gazdasági szaklap hasábjain? A közgazdasági egyetemeken az elsőéves tananyag része a „trade off”, vagyis az átváltás kategóriája. Életünk minden döntése – mind mikro-, mind makroszinten – lehetőségek közötti választást jelent. Ez nem „szempontkeveredés” és/vagy – a cikkben pejoratív éllel minősített – „kompromisszum”, hanem a gazdaság megkerülhetetlen fő szabálya.

Lehet persze úgy érvelni, és ezt sokan vallják, hogy az egészségügyben csak az ellátó intézmények (vagyis az orvosok, a patikák, a szakrendelők és a kórházak) között indokolt a verseny. Vagyis: az önkormányzatok a jelentkező orvosok közül a legjobbal kössenek szerződést a háziorvosi feladatok ellátására, a rosszul vezetett patikák, a rossz helyen, gyenge felszereléssel, kevés orvossal működő kórházak szűnjenek meg stb. E gondolatmenetben a finanszírozás oldalán nem kell verseny, nincs szükség az állami adminisztrációtól független, önálló érdekekkel rendelkező, elkülönült szervezetre. Ez nemcsak hogy logikailag védhető álláspont, de megfelel a mai helyzetnek is. Mint azt dr. Molnár Lajos egészségügyi miniszter a minapi kétnapos parlamenti konferenciáján kimondta: „én vagyok az OEP”. És valóban: a mindenkori miniszter egyszemélyi döntést hoz az OEP 1000 milliárdos gyógyítási keretéről, és hozzá futnak be (interpelláció formájában) a lúdtalpbetétek támogatásával kapcsolatos panaszok is. Csak költségoldalról nézve a nagy és kis döntések meghozatalához szükséges hatalmi pozíció(k) effajta centralizációja kétségtelenül olcsó megoldás. Mi több, az államélet számos területén ez egyben a hatékonyság és a minőség kulcsa is. Gondoljunk példaként a nemzetvédelem, az igazságszolgáltatás vagy éppen a tűzoltóság munkájára. A szolgáltatásban van verseny (pl. a legjobb tisztekből lesznek a főtisztek), de a finanszírozás oldaláról nézve nincs. Nincs piac, nincs biztosítás, és a profitképzés lehetősége sem merül fel.
Csakhogy az egészségügynek sok olyan – itt most nem részletezhető – sajátossága van, amely a fejlett országok mindegyikében oda vezetett, hogy a finanszírozás közvetett és kisebb-nagyobb mértékben decentralizált: a betegek és az orvosok közé beépül egy elkülönült finanszírozó intézmény. Ahol a finanszírozás adóalapú (pl. Anglia), ott elsősorban területi decentralizáció van. Ahol egymás mellett működő és ezért egymással szükségszerűen versengő biztosítók gyűjtik be és osztják el a pénzeket, ott a piac mérete és oszthatósága szabja meg a decentralizáció mértékét.

Ahol nincs monopolhelyzet, ott mindig kialakul valamiféle eredményességi rangsor, és ezért valamiféle szelekciós mechanizmus is. A monopolszervezet viszont szükségszerűen (az egyes szereplők szakmai vagy emberi tisztességétől függetlenül!) pazarló. Ezért bizonyult életképtelennek a létező szocializmus. Ár-érték arány szempontjából ugyanis mindig a verseny az olcsóbb. Nincs arra példa, hogy a legális versenyben működő piaci szervezetek haszonkulcsa hosszú távon magasabb lenne, mint az állami újraelosztás költségei és vesztesége. (A nagy tőzsdei olajcégek 10 százalék körüli profithányadot képesek produkálni.)

A mai magyar helyzet megértését és átformálását a fogalmi káosz is nehezíti. Miközben az OEP-et senki sem tekinti biztosítónak, a közbeszéd nem tud megszabadulni attól a fikciótól, hogy az OEP egy úgymond nem jól működő biztosító. Pedig nem az. Hogyan lehet biztosításnak nevezni egy olyan jogi konstrukciót, amelyben a járulékfizetők, vagyis a biztosítottak száma 4,2 millió, miközben 5,8 millióan vannak – a hatályos törvény cirkalmas megfogalmazását idézve – „az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra és szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásokra jogosult” személyek, akikre az ellátások csak a jogalkotó méltányosságából terjednek ki csupán? Más szóval: nálunk a szolidaritás a fő szabály, a biztosítási elv csak az esetek kisebb hányadában érvényesül.

A betegek és az orvosok többsége elvileg sem hajlandó biztosításnak tekinteni a tb-rend-szert. „A kórház, a gyógyszer – jár. Az állam pedig fizessen, és ne akadékoskodjon mindenféle járulékokkal, nyilvántartásokkal, ellenőrzéssel, taj számmal.” Az OEP számára a biztosított nem személyében létezik, aki számára konkrét szolgáltatást vásárol. Az OEP intézményi volumenkapacitásokat vásárol – a biztosítottak igényeitől teljesen függetlenül. A rendszer a munkaadók szempontjából sem funkcionál biztosításszerűen. Ha egy vállalkozás dolgozói üzemi balesetet szenvednek, és a bíróság egyértelműen kimondja a munkáltató felelősségét, akkor az OEP a munkáltatón jogosult utólag behajtani a dolgozó(k) gyógyításának teljes költségét. Hiába fizetett évtizedeken át „munkáltatói egészségbiztosítási járulékot”, baj esetén mégis neki kell fizetnie – vagyis olyan helyzetben van, mintha nem is fizetett volna biztosítást.

Elégedetlenek az OEP-pel a szolgáltatók is. Nekik a egészségbiztosítási pénztár nem üzleti partner, hanem állami hivatal – büntetői jogosítványokkal, kötelezettségek és felelősség nélkül. Mélyen bekódolt a konfliktus az OEP és a kormány, illetve a tárcák között is. Az elmúlt évek alatt számos állami feladat került a pénztárhoz, amelyben hatósági hatalmat gyakorol, de ezt úgy teszi, mintha ez biztosítói joga és nem átvett feladat lenne. Közfelelőssége, a társadalom, a lakosság előtt vállalt felelőssége azonban e szervezetnek nulla, azt rendszeresen áthárítja a szaktárcára, illetve a Pénzügyminisztériumra. Miután az OEP-nek nincs versenytársa, a tevékenységének megítéléséhez nincs mérce, összehasonlítási alap – a mindenkori kormány vezetője szitkozódik, esetleg leváltja az OEP főigazgatóját, de ettől semmi sem változik.
Gaál Csaba azzal zárta cikkét, hogy „célszerűbb lenne inkább az OEP működésének a korszerűsítésére koncentrálni”. Jól hangzó, logikusnak tűnő tanács. Csakhogy a magyar egészségügy alapvető és sürgősen megoldandó két fő problémája, vagyis a rendszer közvetlen alávetettsége a napi politika rövid távú érdekeinek, illetve a mindennapi működés átláthatóságát és igazságosságát évtizedek óta romboló, torz járulékrendszer akkor is megmarad, ha a pénztárt „gatyába rázza” a kormány. Az alapvető problémák ugyanis nem a szervezet belső működési hiányosságaiból, netán az ott dolgozók felkészültségéből, odaadásából erednek. Az OEP működését meghatározó külső jogszabályi környezet szorul változásra. Ezt hívják reformnak.

KONTRA

SINKÓ ESZTER
A szerző egészségügyi közgazdász

Kezd kiéleződni a „helyzet” a több-biztosítós modell körül, úgy tűnik, van még tétje a szakmai vitának. A „célszalag” átszakítása, a verdikt előtt célszerű tehát összegyűjteni a pró és kontra álláspontokat a modell bevezethetőségéről. Az álláspontok megfogalmazásában segíti az elemzőket a Mihályi Péter vezényletével megalkotott szakmai vitaanyag (címe: „A biztosítási piac megnyitása”, s letölthető az Egészségügyi Minisztérium honlapjáról), valamint az a január 24–25-én tartott, kétnapos parlamenti, az egészségbiztosításról szóló nemzetközi konferencia, amelynek egyik háttéranyagául szolgált a fenti tanulmány.

Felütésként vágjunk a „dolgok” közepébe, és tisztázzuk, miként definiálhatjuk a magyar egészségügy legfontosabb problémáit. Erre azért érdemes időt szakítani, mert csak a problémák adekvát kezelésére alkalmas eszközt szabad a meglévő kínálatból, ha úgy tetszik, modellekből választani. (Ha a problémát rosszul azonosítjuk, a választott eszközünk is hibás lesz, ezért ahelyett, hogy megoldanánk a felmerült nehézségeket, újabbakat generálunk, anélkül hogy a korábbiakat elimináltuk volna.) Induljunk ki az Egészségügyi Minisztérium, illetve a kormányzat álláspontjának ismertetéséből. A kormányzati kommunikáció jobbára három problémát azonosít: 1. a konvergenciaprogram által meghatározott feltételek közepette nem finanszírozható tovább az eddigi módon az ágazat, mivel túl nagy deficitet halmozott fel; 2. a magyar beteg nem eléggé költségtudatos, azt hiszi, még mindig ingyenesen jár neki az ellátás, emiatt túl gyakran és indokolatlanul veszi igénybe a szolgáltatásokat; 3. nincs „elég” verseny a szolgáltatói szektorban, ennek következtében rossz minőségűek az ellátások, és felesleges költségek generálódnak. Mihályiék tanulmánya ezt a problémahalmazt egy újabb probléma azonosításával teszi még egyértelműbbé: az egészségügyben az állam felelősségvállalása korlátlan, parttalan, az emberek mindenért a kormányt teszik felelőssé, ezért a kormány válláról ezt a terhet le kell venni és át kell adni a magánbiztosítóknak.

Mielőtt sorra vennénk az érveket, egy rövid kitérő erejéig érdemes megvizsgálni, igaz-e az az állítás, hogy a GDP 2,2 százalékos hiányáért a jelenlegi, egy tb-alapon keresztüli finanszírozási metódus a felelős. Először is a hiány mértékének a megállapítása hibás: a 2,2 százalékos mértékbe ugyanis beletartozik az a kormány által a központi költségvetésből normatív alapon átutalt 300 milliárd forint, amelyet – a félmillió potyautast leszámító – durván 5,5 millió ellátásra jogosult után fizet meg. Ha a kormány komolyan veszi a biztosítási elvet, és azt az állampolgárain számonkéri, (akkor) nem teheti meg, hogy hiányként számolja el az állam finanszírozása révén biztosítási jogot szerzett állampolgárok (pl. nyugdíjasok, iskolások) utáni befizetéseket. Másodszor, és itt már visszakanyarodunk az alapkérdéshez, nemzetközi vizsgálatok azt állapították meg, hogy azok az országok sikeresebbek a költségek, így a közkiadások féken tartásában, amelyekben az állam nagyobb szerepet vállal a finanszírozásban, és egy szereplőn keresztül látja el ezt a feladatot. Ha több biztosító is lehetőséget kap a piacra történő belépésre, a magánkiadások mellett a közkiadások is megemelkednek. Ezt több előadó is kiemelte a konferencián (Orosz, Holló, Frajna, Figueras, Kutzin). Ebből következően, amennyiben a kormányzat a konvergenciaprogramot végre akarja hajtani, nem célszerű a több-biztosítós modell bevezetésével kacérkodnia.

A másodikként megfogalmazott probléma, az állampolgárok túl gyakori orvoshoz fordulása a vizitdíj bevezetésén keresztül nyerne megoldást a kormányzati szándékok szerint. Ebben a kérdéskörben sokkal fontosabbnak tűnik az a kevéssé bevallott szempont, hogy a polgárokat szeretnék hozzászoktatni a mindennapos fizetés kényszeréhez, ez a lépés ugyanis segítheti a piacra lépni szándékozó biztosítókat abban, hogy kiegészítő szolgáltatásaikért díjakat szedhessenek. Mai keretek között csupán 500 ezer lakos kötött ilyen jellegű biztosítást, a piac tehát még közel sem tekinthető telítettnek.

A harmadikként azonosított probléma tűnik a legadekvátabbnak a tekintetben, miért éppen a versengő, profitorientált biztosítók bevetése merült fel alkalmas eszköznek a szolgáltatók kordában tartására, hatékonyságnövelő elemként. A konferencián részletesen megtárgyalták, vajon megvalósítható-e a verseny a szolgáltatók között a választható alapok révén. Több előadó (Holló, Orosz) jelezte: a szolgáltatói szektor, azon belül is elsősorban a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmények köre Magyarországon annyira leszűkül a közeljövőben a kormányzati intézkedéseknek köszönhetően, hogy nem lesz miből választaniuk a biztosítási alapoknak, amennyiben a szabad szerződéskötés jogát egyáltalán megkapnák. Nyugat-európai tapasztalatok arra utalnak: ennek a jognak a megadása nem magától értetődő (Figueras), az EU-n belül egyedül Hollandia és kismértékben Szlovákia próbál élni ennek a lehetőségnek a biztosításával. Az USA-ban széles körben alkalmazott technika, ennek nyomán árverseny alakult ki mind a biztosítók, mind a szolgáltatók között, a következmények azonban rendkívül kedvezőtlenek: nem javuló minőség, a szolgáltatások felhígulása, romló hozzáférhetőség, és az árverseny ellenére – látszólag paradox módon – növekvő kiadások. Ez utóbbi oka egyrészt a drága high-tech eszközök költséghatékonysági vizsgálatok nélküli alkalmazása egyes lakosságcsoportok körében, másrészt, és ez a fontosabb, magas adminisztrációs kiadások mind a szolgáltatói, mind a biztosítói oldalon (Holló, Figueras, Kutzin). (Orosz Éva egyik ábrájából kiderült, hogy a felsorolt államok közül Franciaországban volt a legalacsonyabb az elkerülhető okok miatti halálozás aránya, míg az USA-ban az egyik legmagasabb.)

A több-biztosítós rendszerekben megfigyelhető reformok akkor szolgálhatnának mintául számunkra, ha azt ott tapasztalható problémákra keresnénk a megoldást (Kutzin), az ottani reformok ugyanis az adott, helyi problémákra próbálnak meg választ adni – hangzott el figyelmeztetésként a konferencián. Egyetlen hazai „haszna” lenne a versengő biztosítók rendszerének, mégpedig a differenciálódó igények jobb kielégítése (értsd: a gazdagabb polgárok emelt szintű ellátásának biztosítása), de ezt egyszerűen és jóval kisebb költségekkel is meg lehet oldani a kiegészítő biztosítási piac fejlesztésével.

Összegzésként: a tapasztalatok alapján annyi mindenképpen megállapítható, hogy integrált, ellátásszervezői funkciót is beolvasztó, új szervezeti és érdekeltségi rendszerek alkalmazása nélkül a rendszer csak felületi szinten reformálható meg, a több-biztosítós modell akár amerikai, akár európai változata Magyarország problémáira nem jelent megoldást.

A szerző további cikkei

Továbbiak

Vélemény cikkek

Továbbiak

Címoldalról ajánljuk

Tovább a címoldalra

Portfóliónk minőségi tartalmat jelent minden olvasó számára. Egyedülálló elérést, országos lefedettséget és változatos megjelenési lehetőséget biztosít. Folyamatosan keressük az új irányokat és fejlődési lehetőségeket. Ez jövőnk záloga.